曾文超 鞏 茹 郭洪敏 趙 洋

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院手外科足踝外科，山東 濟(jì)寧 272000)

國際糖尿病足工作組將糖尿病足潰瘍定義為糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創(chuàng)面,而與這種創(chuàng)面的病程無關(guān)[1]。糖尿病足潰瘍最為常用的是Wagner分級[2]，共分為6級。當(dāng)前普遍認(rèn)為，血糖過高會延緩創(chuàng)面愈合，但目前并無文章提及臨床過程中，血糖濃度與潰瘍愈合速度的對應(yīng)關(guān)系。本研究通過收集不同空腹血糖濃度下，潰瘍愈合速度，分析歸納其對應(yīng)關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本組糖尿病組患者均為Wagner分級1級，共100例，其中男59例，女41例；年齡48～70歲，平均62歲。潰瘍位于足趾者31例，位于足背者35例，位于足底者20例,其他14例。對照組(非糖尿病組)20例，潰瘍愈合深度同Wagner分級1級，其中男13例，女7例；年齡28～45歲，平均37歲；潰瘍位于足趾者3例，位于足背者10例，位于足底者7例。

1.2 研究方法

通過對比試驗(yàn)組和對照組潰瘍愈合速度及病理檢查，分析不同空腹血糖濃度對糖尿病足潰瘍愈合速度的影響及原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

所有病例均除外下肢血管病變、年齡、營養(yǎng)狀況及其他有可能影響創(chuàng)面愈合的情況，如低蛋白血癥等。潰瘍面無感染，通過換藥促進(jìn)創(chuàng)口愈合。對照組平均愈合速度為0.45 mm/天。當(dāng)糖尿病病人空腹血糖<6.9 mmol/l時(shí)，潰瘍平均愈合速度為0.42 mm/天，低于對照組；當(dāng)糖尿病病人空腹血糖在6.9～8.0 mmol/l時(shí)，潰瘍平均愈合速度為0.41 mm/天，低于對照組；當(dāng)糖尿病病人空腹血糖在8.0 mmol/l以上時(shí)，潰瘍平均愈合速度為0.25 mm/天，低于對照組。與對照組相比，空腹血糖<6.9 mmol/l組及6.9～8.0 mmol/l組，潰瘍愈合速度P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；空腹血糖>8.0 mmol/l 組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從病理分析，當(dāng)糖尿病病人空腹血糖<6.9 mmol/l組及6.9～8.0 mmol/l組時(shí)，單核巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞數(shù)量，低于對照組，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)空腹血糖>8.0 mmol/l 時(shí)，單核巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞數(shù)量與對照組相比P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)驗(yàn)組及對照組觀測結(jié)果比較

3 討 論

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜有序的生物學(xué)過程，主要包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增值/結(jié)締組織形成，創(chuàng)面收縮和創(chuàng)面重塑幾個(gè)階段。愈合過程的各個(gè)階段涉及多種炎癥細(xì)胞，修復(fù)細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和細(xì)胞外機(jī)制等成分的共同參與[3]。研究表明，糖尿病創(chuàng)面難愈合與糖代謝變化存在關(guān)聯(lián)，而局部高糖和糖基化終末產(chǎn)物蓄積是糖尿病皮膚環(huán)境生化改變的重要特征[4]。目前所知持續(xù)高血糖引起的代謝紊亂主要通過-高血糖促進(jìn)三酰甘油的形成和代謝；多元醇通路過度激活；促進(jìn)糖基化終末產(chǎn)物的形成；己糖胺途徑激活4個(gè)途徑[5]。創(chuàng)面愈合的各個(gè)階段均有生長因子的調(diào)控[5]，在炎癥反應(yīng)階段，血小板釋放PDGF、EGC等，調(diào)控炎癥細(xì)胞的趨化與活化。單核巨噬細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面后，釋放MDGF等，這些細(xì)胞因子可刺激表皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等分化、移行[6]。在細(xì)胞增殖階段，成纖維細(xì)胞分泌FGF-2等生長因子[7]。這些生長因子調(diào)控細(xì)胞趨化、活化、增殖、分化和移行，最終完成創(chuàng)面修復(fù)。

在本組數(shù)據(jù)中，可觀察到隨著血糖的持續(xù)升高，潰瘍愈合速度的整體趨勢明顯減慢，單核-巨噬細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，這符合既往對糖尿病潰瘍的認(rèn)識。但是空腹血糖超過8.0 mmol/l時(shí)，潰瘍愈合速度明顯減慢，單核-巨噬細(xì)胞明顯減少。因此，我們推測，8.0 mmol/l為影響潰瘍愈合的臨界值，空腹血糖低于此水平時(shí)，單核-巨噬細(xì)胞的分泌功能受影響較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)上不影響潰瘍愈合。當(dāng)血糖水平高于8.0 mmol/l時(shí)，潰瘍愈合速度及單核巨噬細(xì)胞的分泌功能明顯受限，潰瘍愈合速度明顯減慢。這對于臨床醫(yī)生把握手術(shù)指征及控制血糖有一定指導(dǎo)意義。但是受課題組硬件限制，我們尚不能從分子水平分析影響潰瘍愈合的因素。

綜上所述，糖尿病病人空腹血糖水平低于8.0 mmol/l時(shí)，潰瘍愈合速度與非糖尿病病人無差異；當(dāng)血糖高于8.0 mmol/l時(shí)，潰瘍愈合速度明顯降低。