王德利 張艷芬 張 崗 陳敏良

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是兒童常見的耳部疾病，主要癥狀是鼓室積液及聽力下降，如反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，可導(dǎo)致嚴(yán)重的聽力下降，是兒童常見的致聾原因之一。研究顯示腺樣體肥大或慢性炎癥是導(dǎo)致分泌性中耳炎的主要病因，臨床上對于保守治療3個(gè)月以上無效的分泌性中耳炎患兒常需行鼓膜置管術(shù)[1]，但是否同期行腺樣體切除術(shù)，則是比較糾結(jié)的問題。我院2015年3月—2016年3月對45例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒在鼻內(nèi)窺鏡直視下應(yīng)用等離子刀切除腺樣體并同期行鼓膜置管術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合OME診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼓室積液征陽性；聲導(dǎo)抗呈“B”或“C”形曲線；純音聽閾氣導(dǎo)下降、存在氣-骨導(dǎo)差[1]。②符合腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線鼻咽側(cè)位片顯示鼻咽頂后壁軟組織增厚，A/N>0.6；鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體增生肥大，堵塞3/5以上后鼻孔區(qū)域。③規(guī)范藥物治療3個(gè)月以上無效者。2015年3月—2016年3月泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的慢性O(shè)ME患兒，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共80例(106耳)，其中研究組45例，男25例(32耳)，女20例(28耳)；年齡3～11歲，平均5.5歲，病史3個(gè)月至2年；對照組35例，男19例(24耳)，女16例(22耳)；年齡3.5～12歲，平均6歲，病史3個(gè)月至2年。所有患兒均伴不同程度腺樣體肥大和(或)睡眠打鼾，經(jīng)過3個(gè)月抗炎、口服抗組胺藥物及激素噴鼻等保守治療無效。兩組患兒性別、年齡、病程等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P均>0.05)。

本項(xiàng)目獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 治療方法

麻醉采用全麻。研究組采用內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓室置管術(shù)方案：0°耳內(nèi)鏡下在鼓膜緊張部前或后下象限做放射狀切口，長2～3mm，吸除鼓室積液，置入1.14mm“T”型鼓膜通氣管。然后在70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔徑路應(yīng)用Evac 70 Xtra雙極等離子刀頭直視下徹底消融腺樣體組織，功率選擇7檔，術(shù)中確切止血，注意保護(hù)咽鼓管咽口及圓枕。對照組在耳內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)，不切除腺樣體。兩組患兒術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天預(yù)防感染，口服桉檸蒎腸溶軟膠囊、抗組胺藥等藥物，應(yīng)用生理海水及輔舒良噴鼻。

1.3 隨訪及療效評估

術(shù)后隨訪1年，隨訪項(xiàng)目包括：內(nèi)鏡及聽力學(xué)檢查等。鼓膜通氣管多在術(shù)后3～6個(gè)月自行排出，若超過6個(gè)月未排出可根據(jù)復(fù)查情況決定取出T管的時(shí)間。

評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：耳部癥狀消失，鼓膜形態(tài)恢復(fù)正常、切口愈合好，純音聽閾氣導(dǎo)恢復(fù)正常或發(fā)病前水平，聲導(dǎo)抗圖呈“A” 型曲線。好轉(zhuǎn)：耳部癥狀明顯減輕，純音聽閾氣導(dǎo)提高15～20 dB以上，鼓膜造口愈合好，聲導(dǎo)抗圖呈“A”型曲線。無效：耳部癥狀無改善，鼓膜渾濁、標(biāo)志不清，聲導(dǎo)抗檢查呈“B或C”型曲線。

1.4 生活質(zhì)量評價(jià)

分別在術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行，采用慢性中耳炎5項(xiàng)調(diào)查量表(The Chronic Otitis Media-5，COM-5)評估研究組及對照組情況，由監(jiān)護(hù)人完成問卷調(diào)查。COM-5量表是在OM-6基礎(chǔ)上改良而來的[2],調(diào)查內(nèi)容涉及軀體、情感、社會和家庭等方面，評分為1～7分，1分為沒有問題，分?jǐn)?shù)越高表明情況越嚴(yán)重。COM-5可用于兒童中耳炎生活質(zhì)量評估及鼓室置管術(shù)手術(shù)效果評價(jià)，有較高的反應(yīng)度、信度及效度，并經(jīng)過多項(xiàng)研究證實(shí)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后6～12個(gè)月評估療效，所有患兒鼓膜均愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾及鼓室硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 純音聽閾及聲導(dǎo)抗測試

術(shù)后6個(gè)月檢查，研究組45例(60耳)中53耳耳內(nèi)鏡檢查鼓膜未見明顯異常，其余7耳鼓膜輕度內(nèi)陷；純音聽閾測試60耳中58耳為正常，聲導(dǎo)抗為“A”型曲線，余2耳氣導(dǎo)聽閾分別為32dBHL、35dBHL,骨氣導(dǎo)差分別為20dBHL和25dBHL；聲導(dǎo)抗為“C”型曲線；有效率96.7%(58/60)。對照組35例(46耳)中40耳耳內(nèi)鏡檢查鼓膜未見明顯異常，余6耳鼓膜輕度內(nèi)陷；純音聽閾測試46耳中43耳為正常，聲導(dǎo)抗檢查為“A”型曲線；余3耳氣導(dǎo)聽閾分別為30dBHL、34dBHL、38dBHL,骨氣導(dǎo)差分別為20dBHLL、21dBHL和27dBHL，聲導(dǎo)抗測試分別為“C”和“B”型曲線；有效率93.5%(43/46)。兩組治愈率無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，研究組45例(60耳)耳內(nèi)鏡檢查鼓膜未見明顯異常；純音聽閾測試60耳均正常，聲導(dǎo)抗為“A”型曲線；有效率100%(60/60)。對照組35例(46耳)中39耳耳內(nèi)鏡檢查鼓膜未見明顯異常，余7耳鼓膜輕度內(nèi)陷；7側(cè)鼓膜有異常者中有6耳純音聽閾測試及聲導(dǎo)抗測試異常，包括6個(gè)月復(fù)查時(shí)未治愈3耳、另有3耳已治愈后再發(fā)病，6耳氣導(dǎo)聽閾在30～38dBHL之間,骨氣導(dǎo)差在20～27dBHL之間，聲導(dǎo)抗測試分別4耳為“C”，2耳為“B”型曲線；有效率86.9%(40/46)。術(shù)后1年復(fù)查時(shí)研究組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。研究組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月治療有效率對比無明顯差異(P>0.05)，對照組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月治療有效率無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表1 兩組OME患兒臨床療效比較

注：兩組術(shù)后6個(gè)月有效率比較，P=0.651；兩組術(shù)后12個(gè)月有效率比較，P=0.005。

2.2 COM-5量表評估

COM-5量表中軀體病痛、聽力損失、消極情感、活動受限、監(jiān)護(hù)人擔(dān)憂五個(gè)方面的評分術(shù)前無明顯差異(P均>0.05)，但治療1年后評分與術(shù)前比較有明顯降低，提示手術(shù)后病情明顯改善(P均<0.01)，其中研究組明顯優(yōu)于對照組(P均<0.01)，提示內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)在改善患兒的癥狀方面效果更確切，見表3。

表2 同組OME患兒術(shù)后不同時(shí)期臨床療效比較

注：研究組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年療效比較，P=0.496；對照組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年療效比較，P=0.485。

表3 兩組OME患兒術(shù)前、術(shù)后1年COM-5調(diào)查問卷評分比較

3 討 論

3.1 兒童分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的手術(shù)治療

中耳置管手術(shù)是治療保守治療無效的OME有效方法之一，核心是建立良好的引流通道，恢復(fù)中耳與外界壓力平衡，達(dá)到改善咽鼓管功能及中耳粘膜炎癥消退的目的[4]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對照組患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)治愈率與觀察組無明顯差異，對比術(shù)前均有明顯改善。證實(shí)了中耳置管術(shù)在治療OME中的積極作用。但術(shù)后1年時(shí)對照組治療有效率(86.9%)明顯低于研究組(100%)，對照組已治愈的患耳中有3耳再次出現(xiàn)OME，復(fù)發(fā)率(6.5%，3/46)明顯高于研究組(0%)，提示置管手術(shù)并未根本解除腺樣體肥大對咽鼓管的機(jī)械性壓迫及分泌物反流問題。因此單純中耳置管手術(shù)，對于合并腺樣體肥大的OME患兒遠(yuǎn)期療效不十分理想，存在較高的復(fù)發(fā)率。對合并腺樣體肥大的OME患兒在實(shí)施中耳置管術(shù)時(shí)同期施行鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子消融術(shù)，在消除中耳積液及鼓室負(fù)壓的同時(shí)解除了腺樣體對咽鼓管咽口的機(jī)械壓迫及炎癥、反流引起的功能障礙問題，具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效。鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子消融術(shù)相對于其他術(shù)式能徹底切除增生的腺樣體，有效保護(hù)咽鼓管咽口、圓枕及椎前筋膜等結(jié)構(gòu)，避免了手術(shù)損傷及術(shù)后瘢痕增生所導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙，有效的改善了術(shù)后咽鼓管的正常功能[5]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組與對照組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率對比，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也進(jìn)一步證實(shí)了腺樣體切除術(shù)的重要性。

3.2 手術(shù)對患兒的生活質(zhì)量的影響

OME的主要癥狀是聽力減退，是影響患兒生活質(zhì)量的重要因素。本項(xiàng)研究采用COM-5調(diào)查問卷分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月對OME患兒進(jìn)行評估，研究結(jié)果表明研究組及對照組患兒術(shù)后生活質(zhì)量均有不同程度改善，其中聽力改善最為明顯，研究組優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)在改善OME患兒生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于對照組，這些改善將更加有利于患兒健康成長。

綜上所述，內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓室置管術(shù)具有操作精準(zhǔn)、療效好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，對提高分泌性中耳炎療效、改善術(shù)后生活質(zhì)量方面起到重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入患兒例數(shù)較少，今后研究中需擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究。