薛亞軍，王偉民，繆國斌，張鷗，周杰，耿雨，翟彥龍，張萍

1 臨床資料

患者女性，57歲。因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛4年，加重1周”于2017-10-17入院?；颊?年前因前壁心肌梗死在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后于左前降支（LAD）近段置入支架1枚，右冠狀動脈（RCA）置入支架3枚。術(shù)后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物。1周前患者再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等癥狀，為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往有糖尿病史21年，高脂血癥病史4年。入院第二天復(fù)查冠狀動脈造影示：RCA近段、中段可見支架影，第二轉(zhuǎn)折處可見支架斷裂影像且支架內(nèi)完全閉塞；LAD原支架通暢，左回旋支（LCX）中段狹窄50%～60%。

入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架置入術(shù)后，陳舊性前壁心肌梗死；2型糖尿??；混合型高脂血癥?？紤]患者RCA支架內(nèi)再狹窄且合并支架斷裂，如擬開通RCA，可考慮利用準分子激光冠狀動脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)（ELCA），在開通支架內(nèi)閉塞血管上游通道的基礎(chǔ)上，再通過旋磨導(dǎo)絲（Rota Wire）進一步完成原支架內(nèi)冠狀動脈旋磨術(shù)（RA），最終實現(xiàn)球囊擴張及支架置入。經(jīng)過以上充分術(shù)前討論與準備，為該患者進行了RCA介入治療：選擇6F AL1.0指引導(dǎo)管，首先嘗試應(yīng)用Field XT導(dǎo)絲在微導(dǎo)管支撐下難以通過RCA中段閉塞點，隨后換用GAIA2導(dǎo)絲通過閉塞病變（圖1A），但微導(dǎo)管不能通過閉塞病變處（圖1B），隨即應(yīng)用1.4 mm Spectranetics準分子激光導(dǎo)管，采用能量45 mJ/mm2、頻率40 Hz消蝕支架內(nèi)閉塞病變處3次（圖1C），順利交換Rota Wire至RCA遠端，應(yīng)用RotaLink1.25 mm Burr（170 000轉(zhuǎn)/min）完成旋磨5次（圖1D），球囊擴張后，順利于病變處置入2.75 mm×24 mm藥物洗脫支架（圖1E、1F），血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查提示支架貼壁良好（圖1G、1H）。術(shù)后3天患者康復(fù)出院。

圖1 患者右冠狀動脈介入治療過程

2 討論

近年來，新一代ELCA用于支架內(nèi)再狹窄的治療，可清除支架內(nèi)增生的內(nèi)膜組織，在消蝕病變的同時拓寬了通道，使球囊更易于通過病變，有助于提高手術(shù)成功率，有可能降低復(fù)發(fā)率，并在臨床應(yīng)用中得到驗證。對于有些慢性閉塞病變（CTO），包括支架內(nèi)再狹窄后閉塞病變，往往導(dǎo)絲通過病變，但球囊或支架卻無法通過，此時，使用ELCA有效結(jié)合RA可提供更為安全有效的輔助治療。ELCA的關(guān)鍵優(yōu)勢在于替代經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)干預(yù)后，可交換標準的0.014英寸（1英寸=2.54 cm）的導(dǎo)絲，很多存在鈣化需要旋磨的病變主要限制不能應(yīng)用專用RotaWire通過病變，ELCA可以創(chuàng)建一個上游渠道允許RotaWire通過的通道并完成進一步手術(shù)治療，此類ELCA結(jié)合RA的技術(shù)方法也被稱為RASER技術(shù)。RASER技術(shù)在我院這例特殊冠狀動脈病變患者的成功應(yīng)用，拓展了ELCA適應(yīng)證，適合于日益增加復(fù)雜性冠狀動脈介入手術(shù)，這項技術(shù)可以短時間內(nèi)培訓(xùn)得以掌握。隨著病例數(shù)據(jù)的增加，手術(shù)經(jīng)驗的積累，RASER這一技術(shù)的應(yīng)用可以使那些難以使用常規(guī)冠狀動脈介入手術(shù)進行治療的患者受益。