趙暉，趙子牛，趙亮，楊雷一，程兆云

方法：按照隨機(jī)數(shù)字法將2012～2016年在我院行微創(chuàng)心臟手術(shù)的252例患者分為A、B、C、D四組，每組63例。A、B、C三組患者從術(shù)前1d～術(shù)后第3 d分別靜脈滴注低劑量[3 mg/（kg·d）]、中劑量[9 mg/（kg·d）]、高劑量[15 mg/（kg·d）]氨溴索，D組患者給予生理鹽水。以術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1 d、2 d及3 d四組的呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI）、血清肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-A（SP-A）、血清細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）及血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平評(píng)價(jià)肺保護(hù)作用。

結(jié)果：在術(shù)后即刻，四組的RI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯高于術(shù)前；A、B、C三組患者在術(shù)后第1 d 、2 d和第3 d的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯低于D組的患者 ；C組患者在術(shù)后第2 d的RI（0.38±0.13 vs 0.49±0.11、0.45±0.12）、OI（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa；387.05±52.50 vs 431.96±58.46、433.94±57.52）、SP-A（pmol/L；71.45±10.63 vs 88.45±12.19、83.32±12.45）、ICAM-1（μg/ml；71.54±12.39 vs 102.41±18.45、97.20±16.63）、TNF-α（μg/ml；54.20±15.31 vs 83.45±17.52、76.19±16.24）均明顯低于A、B兩組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

結(jié)論：氨溴索對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)中的肺損傷具有保護(hù)作用，大劑量氨溴索的保護(hù)作用更加快速明顯。

由于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為外科手術(shù)的發(fā)展方向，而微創(chuàng)技術(shù)在心臟外科中的開展日益廣泛。但大多數(shù)心臟外科手術(shù)需在體外循環(huán)下完成[1，2]，而體外循環(huán)是一個(gè)非生理循環(huán)過(guò)程。在循環(huán)過(guò)程中，管道表面與血液接觸能夠促進(jìn)白細(xì)胞呈級(jí)聯(lián)式活化，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)等，容易導(dǎo)致機(jī)體重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，如導(dǎo)致肺功能不全，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3，4]。關(guān)于微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)中肺功能保護(hù)的研究報(bào)道較少，本研究探討氨溴索對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)患者肺損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

一般資料：選取2012～2016年在我院行外周體外循環(huán)下微創(chuàng)心臟手術(shù)的患者252例，其中男性150例（59.52%），年齡17～70歲，平均年齡（39.24±10.73）歲，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)162例（64.29 %），Ⅲ級(jí)90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有相關(guān)體征與癥狀，均經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖、X線胸片等輔助檢查確診；（2）所有患者病情穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)；（3）經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙及出血疾病史的患者；（2）合并感染、肝腎功能不全者。

外周體外循環(huán)的建立：經(jīng)股動(dòng)脈和股靜脈插管建立外周體外循環(huán):預(yù)充乳酸鈉林格注射液（晶體液）和20%的人血白蛋白注射液（膠體液），并加入2 000 U的肝素；在插管前給予300 U/kg劑量的肝素，使活化凝血時(shí)間（ACT）＞480 s后開始外周體外循環(huán)轉(zhuǎn)流；溫度保持在30℃～33℃（淺低溫），流量控制在 2.2～2.8 L/（min·m2），氣 /血比保持在 0.5～0.8；阻斷升主動(dòng)脈，按照30 ml/kg的劑量在主動(dòng)脈根部注入4 ℃氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）停搏液；轉(zhuǎn)流結(jié)束以后使用魚精蛋白中和肝素（1.5:1.0）。

手術(shù)方法：所有患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉,于雙腔氣管插管并保持左側(cè)單肺通氣。于術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡注射液（0.1 mg/kg），麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼、依托咪酯及維庫(kù)溴銨，氣管插管后維持麻醉采用丙泊酚、芬太尼結(jié)合吸入少量異氟醚。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在右胸骨旁第三肋間行小切口；二尖瓣病手術(shù)以及房、室間隔缺損術(shù)在右胸第四肋間行小切口。心臟內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)操作步驟與常規(guī)手術(shù)相同。手術(shù)過(guò)程中密切觀察動(dòng)靜脈血?dú)?、血氧飽和度、腦氧飽和度等，若靜脈引流不足，則輔助使用負(fù)壓輔助靜脈引流（VAVD，負(fù)壓控制在-50～-35 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

分組及給藥方法：按照隨機(jī)數(shù)字法在圍術(shù)期將252例患者分為A、B、C、B四組，每組63例。氨溴索注射液：商品名（沐舒坦），由上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080083，規(guī)格2 ml:15 mg/支。鹽酸氨溴索應(yīng)用劑量根據(jù)既往研究結(jié)果[5，6]，A、B、C三組患者從術(shù)前1 d～術(shù)后第3 d分別靜脈滴注低劑量[3 mg/（kg·d）]、中劑量[9 mg/（kg·d）]、高劑量 [15 mg/（kg·d）]氨溴索，D組患者給予生理鹽水。

觀察指標(biāo)：比較術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1 d、2 d及3 d的呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI），血清肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-A（SP-A）、血清細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）及血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。RI是指肺泡動(dòng)脈氧分壓差與動(dòng)脈氧分壓之比：A-aDO2/PaO2，為氧合狀態(tài)指標(biāo)，正常值參考范圍為0.10～0.37，RI值下降說(shuō)明患者病情好轉(zhuǎn), 若RI居高不下或逐漸增高說(shuō)明病情危重, 預(yù)后不佳，RI＞1表示氧合功能明顯減退，RI＞2常需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣；OI為PaO2/FiO2的比值，其中PaO2為動(dòng)脈氧分壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比，為氧合狀態(tài)指標(biāo)，OI正常值為400～500 mmHg，如果PaO2明顯下降，加大吸入氣中氧濃度無(wú)助于進(jìn)一步提高PaO2，OI＜300 mmHg，則提示肺呼吸功能障礙。血清SP-A、ICAM-1及血漿TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者的一般資料比較（表1）：四組患者的年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、手術(shù)類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

四組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的比較（表2）：術(shù)前，四組間的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。（1）RI：術(shù)后即刻，四組患者的RI均高于術(shù)前；與D組比較，其余三組患者的RI均較低；與A、B組比較，C組患者的RI較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。（2）OI：術(shù)后即刻，僅C組較術(shù)前降低；與D組比較，A、B、C三組術(shù)后第1～3 d患者的OI均較低，與A、B兩組患者比較，C組患者的OI均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05）。（3）SP-A、ICAM-1、TNF-α：與術(shù)前比較，三項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2 d均增高；與D組患者比較，A、B、C三組患者的三項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均降低；與A、B兩組比較，C組患者的三項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后第1、2 d均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05）。

表1 四組患者一般資料比較[n=63，例(%)]

表2 四組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（n=63,±s）

3 討論

目前，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)當(dāng)中，但是微創(chuàng)技術(shù)在心臟手術(shù)中受到多方面因素的影響，最主要的因素是狹小的微創(chuàng)手術(shù)操縱空間與手術(shù)所需完整結(jié)構(gòu)暴露之間的矛盾。在臨床上，微創(chuàng)技術(shù)不是實(shí)施手術(shù)的目的與要求，重要的是手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，即安全性及效果。近年來(lái)，隨著外周體外循環(huán)插管及其技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)器械在臨床的廣泛應(yīng)用，使得心臟手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)得到了很快的發(fā)展[7-9]。外周體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中的低血壓低灌注、創(chuàng)傷應(yīng)激與缺血再灌注損傷等會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞激活，同時(shí)釋放大量炎性因子，炎性因子的平衡紊亂會(huì)導(dǎo)致機(jī)體重要臟器例如心血管系統(tǒng)、肺等損害[10-12]。

TNF-α目前被認(rèn)為是早期促炎因子，在整個(gè)炎性反應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)中位居起始位置，亦是啟動(dòng)機(jī)體級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)重要的因子之一[13]；ICAM-1作為細(xì)胞間黏附分子，可直接反映機(jī)體中免疫以及炎癥反應(yīng)損傷的程度[14]；SP-A在肺部免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用[15]。

氨溴索是一種黏液溶解類藥物，在慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺等疾病的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，近些年的一些研究[16，17]發(fā)現(xiàn)，大劑量的氨溴索具有抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用，對(duì)肺器官有保護(hù)作用。本研究以臨床最常用的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討了氨溴索對(duì)體外循環(huán)下心臟微創(chuàng)手術(shù)肺損傷的保護(hù)作用，結(jié)果顯示，在術(shù)后即刻，四組的RI、SP-A、ICAM-1、TNF-均明顯高于術(shù)前，說(shuō)明外周體外循環(huán)下心臟微創(chuàng)手術(shù)后患者出現(xiàn)肺損傷；在圍術(shù)期使用氨溴索治療的A、B、C三組患者在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯低于D組患者，說(shuō)明氨溴索能夠改善術(shù)后肺損傷患者的肺功能，對(duì)術(shù)后肺損傷患者的炎癥反應(yīng)具有抵抗作用；C組患者在術(shù)后第2 d的 RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯低于A、B兩組患者，說(shuō)明大劑量氨溴索對(duì)術(shù)后肺損傷的保護(hù)作用更快速及明顯。

綜上所述，氨溴索對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)的肺損傷具有保護(hù)作用，大劑量氨溴索的保護(hù)作用更優(yōu)越，值得臨床推薦。