現(xiàn)代醫(yī)院管理制度“點(diǎn)亮”未來，決勝CMI之塔尖較量。這里匯聚了貼近現(xiàn)場、貼近權(quán)威的解讀與經(jīng)驗(yàn)。

2018年是貫徹黨的十九大精神的開局之年，“三個(gè)制度一個(gè)體系”的健康中國戰(zhàn)略全面展開實(shí)施，鼎力貢獻(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療體系建設(shè)，位列國家醫(yī)療實(shí)力第一方陣的大型三甲醫(yī)院肩扛歷史使命與行業(yè)重任。

年初，一份文件更加明確了這一使命與重任。由國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目遴選工作方案的通知》，針對113家入選項(xiàng)目醫(yī)院，提出要“向主要收治疑難重癥患者和醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)轉(zhuǎn)型……”同時(shí)，“嚴(yán)禁項(xiàng)目醫(yī)院借機(jī)盲目擴(kuò)張”。

當(dāng)規(guī)模優(yōu)勢日益式微乃至消逝，大型三甲醫(yī)院如何并軌駛向另一個(gè)巔峰位置？“三個(gè)制度一個(gè)體系”的健康中國戰(zhàn)略中，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度如何描摹了時(shí)勢驅(qū)動、理想期待中的公立醫(yī)院？大部制落定，國家醫(yī)療保障局成立，備受矚目的DRGs改革將對醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制產(chǎn)生哪些影響？“質(zhì)變醫(yī)療”2018年中國醫(yī)院管理者沙龍華西專場帶給您貼近現(xiàn)場、貼近權(quán)威的解答。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度點(diǎn)亮未來

梁萬年

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生健康委員會體改司司長

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生健康委員會體改司司長梁萬年在演講中介紹，截至2017年9月，全國所有縣及以上公立醫(yī)院全部推開綜合改革，改革以建立新的運(yùn)行機(jī)制為目標(biāo)，具體包括維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性。

正是臨近這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，作為“三個(gè)制度一個(gè)體系”重要組成部分的奠基文件——《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）由國務(wù)院辦公廳發(fā)布，作為《意見》起草者，梁萬年在本次會議上詳解了文件意義與亮點(diǎn)。

“如果推進(jìn)綜合醫(yī)改是要破除以往公立醫(yī)院運(yùn)行中存在的問題，那么現(xiàn)代醫(yī)院管理制度解答的是，我們期待中的公立醫(yī)院是什么樣的？”有破有立保證了政策的連續(xù)性，梁萬年繼而著重闡述了公立醫(yī)院外部治理與內(nèi)部管理框架，這都在《意見》中得到明確。

政策法規(guī)、社會文化等構(gòu)成了醫(yī)院運(yùn)行的外部環(huán)境，其中最核心的是政府如何定位公立醫(yī)院，政府履行哪些職責(zé)的問題。梁萬年介紹，《意見》明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能、監(jiān)管職能等，舉辦職能中重要的是保障責(zé)任，此前公立醫(yī)院改革文件中明確的政府“六項(xiàng)基本投入”應(yīng)到位；而解決監(jiān)管中多頭管理、“九龍治水”的問題，應(yīng)該建立聯(lián)合督察、協(xié)同監(jiān)管的機(jī)制以及監(jiān)督不到位時(shí)如何問責(zé)的管理閉環(huán)。

內(nèi)部治理的核心，梁萬年表示應(yīng)該是政府“放管服”落地，為公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)設(shè)置權(quán)力清單，在諸如招聘人員、收入分配等經(jīng)營管理事項(xiàng)上明確醫(yī)院自主權(quán)。

《意見》首次提出各級各類醫(yī)院應(yīng)制定章程，明確醫(yī)院決策機(jī)制，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮專家的治院作用，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，這些是文件的亮點(diǎn)并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。梁萬年指出，很多醫(yī)院都有動輒幾十幾百份章程，但這些內(nèi)容是否構(gòu)成了醫(yī)院全員的共同語言？醫(yī)院黨委會與黨政聯(lián)席會召開的先后順序如何，決策程序是否清晰？

對此，《意見》明確，醫(yī)院要組建醫(yī)療質(zhì)量安全管理、藥事管理等專業(yè)委員會，對專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)的決策事項(xiàng)提供技術(shù)咨詢和可行性論證?！皩＜乙庖姟毙纬珊螅鳛闆Q策重要參考，院長辦公會議是公立醫(yī)院行政、業(yè)務(wù)議事決策機(jī)構(gòu)，對討論研究事項(xiàng)作出決定。在決策程序上，公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、“三重一大”等重大事項(xiàng)，以及涉及醫(yī)務(wù)人員切身利益的重要問題，要經(jīng)醫(yī)院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現(xiàn)。

梁萬年表示，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立要“貫徹一個(gè)魂”，那就是黨組織的全面、集中與統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。他還介紹，國家衛(wèi)生健康委員會正遴選各地各級醫(yī)院，進(jìn)行建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革試點(diǎn)。

談及健康中國戰(zhàn)略中“建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系”目標(biāo)，梁萬年表示，當(dāng)前存在多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給不平衡、不匹配的矛盾，個(gè)性化醫(yī)療需求呈井噴式發(fā)展，下一步重點(diǎn)是進(jìn)行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，首先，以健康為中心，落實(shí)防治結(jié)合；其次是現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的上移與下延，在疾病預(yù)防、醫(yī)養(yǎng)、康復(fù)、長期護(hù)理、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域的拓展。

撥開迷霧 找尋未來發(fā)展方向

侯 巖

原國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃與信息司司長

原國家衛(wèi)生計(jì)生委員會規(guī)劃與信息司司長侯巖的演講主題是《從數(shù)量到質(zhì)量的變革》，她首先通過一系列數(shù)據(jù)展現(xiàn)了我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2017年，我國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)為82億，入院人次2.4億；2009年至2016年，800張床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年增速高達(dá)17%。

“很長時(shí)間，醫(yī)院以數(shù)量擴(kuò)充為追求目標(biāo)具備一定客觀合理性，因?yàn)閷︶t(yī)院來說，‘有了數(shù)量就有了收入’”。侯巖繼而表示，自年初《關(guān)于印發(fā)疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目遴選工作方案的通知》印發(fā)后，各省區(qū)市跟進(jìn)發(fā)布文件，在外增壓力、內(nèi)增推力下，質(zhì)變醫(yī)療被提上重要日程，“我理解醫(yī)院未來是以質(zhì)量變化引領(lǐng)、造就新醫(yī)療。”

侯巖進(jìn)一步闡述了質(zhì)變治療的三個(gè)方面：首先是信息化、智能化，在內(nèi)部共享、保證安全的前提下，外部共享，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通以及管理與臨床應(yīng)用對接；其次是控制成本，醫(yī)院運(yùn)營日益以收入為中心轉(zhuǎn)向以成本為中心，強(qiáng)化成本意識、成本效益選擇勢在必行；最后是合理配置醫(yī)學(xué)裝備，追求醫(yī)學(xué)裝備創(chuàng)新發(fā)展、階梯配置，同時(shí)建立管理目錄。

DRG付費(fèi)漸成主流帶來深刻影響

顧雪非

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任

大部制改革，國家醫(yī)療保障局成立備受矚目，醫(yī)保支付制度改革深入影響醫(yī)藥、醫(yī)療的節(jié)奏加快。國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在演講中坦言，每種支付方式都有自身弊端，未來一定是多種支付方式并行，但DRGs作為支付與管理工具的優(yōu)點(diǎn)為各方所看好，將日益主流化。

他繼而列舉了云南省祿豐縣自2005年開始探索住院按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)混合支付方式，2007年，按單病種和按床日付費(fèi)混合支付方式，2013年正式實(shí)施DRGs。至2016年，祿豐縣人民醫(yī)院新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例，按含/不含起付線500元的標(biāo)準(zhǔn)，均接近80%規(guī)定報(bào)銷比例，這在全國各地都是絕無僅有的，體現(xiàn)了基金使用效率與管理精細(xì)化程度。

祿豐縣人民醫(yī)院藥占比從2006年的45.3%銳減至2016年的18.9%，基藥占比自2013年后長期維持在59%左右。

顧雪非表示，這代表支付制度改革是一種間接的價(jià)格調(diào)整機(jī)制。實(shí)施按病種支付、總額控制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須更加關(guān)注成本控制；配合以結(jié)余留用的激勵(lì)機(jī)制，減少不必要的物耗，從而提高醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值成為必然。

在總結(jié)環(huán)節(jié)，顧雪非表達(dá)了如下幾方面意見：第一，深化醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)放在對醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)上；第二，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)應(yīng)予保證；第三，薪酬制度改革“兩個(gè)允許”至關(guān)重要，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)；第四，建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)；第五，改革需要協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)各方“激勵(lì)相容”。

關(guān)注CMI 導(dǎo)向疑難重癥成效顯著

李為民

四川大學(xué)華西醫(yī)院院長

作為此次沙龍的主辦方，四川大學(xué)華西醫(yī)院院長李為民作了細(xì)致而切題的主題演講，詳解了DRG在支付方式之外，作為管理工具的“神通廣大”；尤其是其中的細(xì)分指標(biāo)CMI（病例組合指數(shù)）值管理，有力地引導(dǎo)了三甲綜合性醫(yī)院向疑難危重癥的突圍。

“近年來，華西醫(yī)院有幾位醫(yī)生晉升主任醫(yī)師，我們沒要求任何文章、任何課題，因?yàn)樗麄兊呐R床優(yōu)勢技能，也就是CMI值突出、過硬?！崩顬槊窠榻B，華西醫(yī)院的職稱評定近年來對醫(yī)療工作有重點(diǎn)要求，“擔(dān)任亞專科學(xué)術(shù)帶頭人，亞專業(yè)標(biāo)志性手術(shù)或操作國內(nèi)領(lǐng)先，優(yōu)質(zhì)高效完成醫(yī)療任務(wù)；外科性質(zhì)科室每年RBRVS值在本亞專業(yè)排名第一，內(nèi)科性質(zhì)科室每年CMI值在本亞專業(yè)排名第一；培養(yǎng)與優(yōu)勢技術(shù)相關(guān)的標(biāo)志性手術(shù)或操作人才原則上不少于3人等指標(biāo)符合后，不需要SCI論文就可以晉升主任醫(yī)師?！?/p>

職稱晉升以外，貫通績效分配新坐標(biāo)：收入與成本、質(zhì)量、勞動力成本與風(fēng)險(xiǎn)因素、學(xué)科貢獻(xiàn)、教學(xué)與科研、工作量等，CMI值已經(jīng)成為華西醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生績效考核與薪酬分配的重要指標(biāo)。

外科領(lǐng)域，李為民還介紹了以RBRVS為基礎(chǔ)，績效驅(qū)動新技術(shù)開展的成就?！靶录夹g(shù)的開展往往伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，績效評價(jià)不發(fā)力，醫(yī)生的積極性就會受到壓抑?！崩顬槊窠榻B，不同的RW（一種DRG以資源耗用程度所給予的權(quán)值）賦值正解決了這一問題；基于分析，華西醫(yī)院為腹腔鏡膽囊切除術(shù)不伴、伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥與伴隨病分別賦RW值為1.2050和2.5189，而同種異體活體（尸體）肝移植術(shù)的RW值則高達(dá)100。

績效導(dǎo)向下，華西醫(yī)院截至目前完成成人活體肝移植380例，為中國內(nèi)地實(shí)施例數(shù)最多的單位；完成全腹腔鏡活體肝移植供體手術(shù)14例，為全國最多；完成世界首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助活體肝移植供體Ⅲ段切??；完成首例ECMO支持下心死亡供體在體劈裂手術(shù)；醫(yī)院肝移植團(tuán)隊(duì)還發(fā)明了三種活體肝移植肝臟管道重建的方法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，內(nèi)外科分界線日益模糊，為支撐MDT疑難重癥診療，華西醫(yī)院適時(shí)作出了績效改革，那就是打通內(nèi)外科CMI值與RW賦值，將以考核RBRVS系數(shù)為主的外科手術(shù)績效分配轉(zhuǎn)換為結(jié)合DRGs系數(shù)的績效分配，導(dǎo)向疑難重癥高風(fēng)險(xiǎn)患者的多學(xué)科聯(lián)合診治手術(shù)和治療。

導(dǎo)向明確、綜合細(xì)致的改革推動下，華西醫(yī)院總CMI從2013年的1.31躍升至1.41，當(dāng)前,三、四級手術(shù)比例超過85%的專業(yè)占到全部外科專業(yè)的84%。

CMI助力良性循環(huán)下的質(zhì)效雙升

付 衛(wèi)

北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長

當(dāng)副院長付衛(wèi)介紹北京大學(xué)第三醫(yī)院當(dāng)前的平均住院日已由2016年的5.92天降至當(dāng)前的5.78天時(shí)，會場出現(xiàn)集體驚嘆聲。北醫(yī)三院壓縮平均住院日的改革歷時(shí)十余年，但百尺竿頭，再進(jìn)一步顯然更難。

付衛(wèi)介紹，北醫(yī)三院將監(jiān)測CMI值與壓縮平均住院日有機(jī)結(jié)合，做到了效率提升的同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療流程、服務(wù)流程同時(shí)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了良性循環(huán)下的質(zhì)效雙升。

降低平均住院日的改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，隨著改革的推進(jìn)，醫(yī)院關(guān)注到臨床為此傾向多收病情較輕、合并癥較少的患者，床位緊張，造成急診收治了脊柱外傷、腸梗阻、胰腺炎等重癥，形成安全隱患。納入CMI值監(jiān)測，并融入績效考評之后，科室傾向于在追求CMI值的同時(shí)，多舉措并進(jìn)降低平均住院日。

付衛(wèi)還列舉了醫(yī)院急診以及創(chuàng)傷中心效率提升的案例，明確各相關(guān)方責(zé)、權(quán)、利，院方做好頂層設(shè)計(jì)，多方論證后，堅(jiān)定改革的決心，必然可以推動以往問題迎刃而解。

北醫(yī)三院作為全國較早實(shí)施DRG改革試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付衛(wèi)分享了CMI應(yīng)用的幾點(diǎn)思考：首先，RW權(quán)重、CMI應(yīng)在同科室或?qū)I(yè)之間做縱向?qū)Ρ龋谕豢剖覂?nèi)醫(yī)師組之間可橫向?qū)Ρ?；其次，在績效考核中，不建議CMI占較大比例，這會導(dǎo)致高編碼，即基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的失真。

申康多手段引導(dǎo)三甲醫(yī)院功能回歸

郭永瑾

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾在論壇上介紹了申康多手段引導(dǎo)三甲醫(yī)院回歸功能定位，申康中心長期堅(jiān)持在信息化、醫(yī)聯(lián)工程基礎(chǔ)上的績效考核，引導(dǎo)三級醫(yī)院在發(fā)展中由外延規(guī)模擴(kuò)張（數(shù)量）向內(nèi)涵質(zhì)量提升（結(jié)構(gòu)/難度+療效）轉(zhuǎn)變。她介紹了病種難度考核、手術(shù)難度考核、病種績效公布三種方式，其中病種績效公布聚焦病種層面，引導(dǎo)醫(yī)院合理控制費(fèi)用，優(yōu)化診療流程，提高住院效率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

郭永瑾介紹，上海申康已連續(xù)5年公布病種績效信息，日前還探索了臨床?？疲ü强频龋┛冃гu價(jià)。通過績效管理、績效考核發(fā)揮辦醫(yī)職能，申康已經(jīng)連續(xù)12年組織實(shí)施市級醫(yī)院院長績效考核，連續(xù)5年組織醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部績效考核與分配制度改革，連續(xù)5年開展診療難度考核（病種難度和手術(shù)難度），逐步深入、瞄向病種和?？剖墙甑内厔?。

值得一提的是，上海申康2006年起建設(shè)市級醫(yī)院臨床信息共享項(xiàng)目——醫(yī)聯(lián)工程，迄今已建成全國最大的醫(yī)療檔案信息庫和國際上最大樣本量的醫(yī)療衛(wèi)生信息庫，覆蓋上海37家三級醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院影像系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)，聯(lián)網(wǎng)各區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本場沙龍由四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所副所長文進(jìn)主持，下午的醫(yī)院專場論壇上，醫(yī)院統(tǒng)戰(zhàn)部部長廖志林、醫(yī)務(wù)部部長李大江、運(yùn)營管理部部長楊翠、醫(yī)院病案科科長莫春梅分別作了主題演講，多角度細(xì)致地展現(xiàn)了華西醫(yī)院“大象之舞”的精彩絕倫。

《中國醫(yī)院院長》 雜志社常務(wù)副社長張智慧代表主辦方為大會致辭時(shí)也高度贊許華西醫(yī)院精細(xì)化管理的系統(tǒng)性以及與時(shí)俱進(jìn)的前瞻性。作為會議支持單位，BD中國公共事務(wù)部的陶嵐女士在致辭中表示，BD作為一家有著深厚底蘊(yùn)傳承與創(chuàng)新精神的百年企業(yè)，將助力中國醫(yī)療優(yōu)質(zhì)提升；近年來在全球市場完成多項(xiàng)并購后，公司當(dāng)前舉重力改善藥物輸注，倡導(dǎo)感染預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生安全；推進(jìn)高負(fù)擔(dān)疾病的治療，強(qiáng)化外科及介入流程；改善從發(fā)現(xiàn)到診斷的結(jié)果；各項(xiàng)工作取得了卓越成就。

BD中國公共事務(wù)部陶嵐

《中國醫(yī)院院長》雜志社常務(wù)副社長張智慧