呂莉 李雙農(nóng) 任麗娟

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng)[1]。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%且FEV1＜80%預(yù)計(jì)值可診斷為不完全可逆性氣流受限，同時(shí)可以按照FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比及癥狀劃分為輕、中、重、極重度四個(gè)級(jí)別[2]。隨著我國(guó)老年人數(shù)量的逐步增多，COPD的發(fā)生率也在逐年提高，該病已成為臨床常見(jiàn)的氣道慢性炎癥性疾病，因此慢性阻塞性肺疾病患者的健康指導(dǎo)尤為重要。COPD所導(dǎo)致的人體缺氧和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)是全身性的，自然包括了對(duì)于眼部結(jié)構(gòu)的影響，比如說(shuō)脈絡(luò)膜、黃斑、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度等。國(guó)外報(bào)道稱(chēng)，COPD伴發(fā)的眼部血流動(dòng)力學(xué)改變可能對(duì)視神經(jīng)乳頭的血液灌注產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失[3]。因青光眼導(dǎo)致的視野缺損只在40%甚至更多的視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞軸突損害后表現(xiàn)顯著，RNFL厚度的測(cè)量對(duì)早期青光眼的發(fā)現(xiàn)有非常重要的參考價(jià)值[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)字，青光眼是全球第二位的致盲因素，僅次于白內(nèi)障[5]。因青光眼可發(fā)生于任何年齡段，且所導(dǎo)致的視力下降不可逆轉(zhuǎn)，所以，只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才是對(duì)抗青光眼的關(guān)鍵。本研究對(duì)COPD患者進(jìn)行RNFL厚度測(cè)量，以期對(duì)臨床工作提供一定依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2017年3月本院的體檢患者60例作為研究對(duì)象，最終將同時(shí)患有高血壓疾病的COPD患者30例設(shè)置為COPD組，將僅患有高血壓疾病的患者30例設(shè)置為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD組均符合《2015COPD診斷指南》；（2）均有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有青光眼等眼部疾病史、眼部外傷或手術(shù)史；（2）屈光度＞-6.00 D；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用激素；（4）酗酒；（5）間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘、腦血管疾病、糖尿病等；（6）患有精神疾病等其他影響OCT檢查。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 初診時(shí)，對(duì)所有受試者進(jìn)行血壓測(cè)量、肺功能檢查及詳細(xì)的眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、驗(yàn)光、眼底及視野檢查等。對(duì)符合要求的COPD組及對(duì)照組，統(tǒng)一對(duì)受試者右眼進(jìn)行測(cè)量，使用Topcon3D OCT.2000測(cè)量平均RNFL厚度以及上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)4個(gè)象限的RNFL厚度。測(cè)量方法：囑患者被檢眼注視鏡頭內(nèi)閃爍視標(biāo)，以視乳頭及其周?chē)鷧^(qū)域?yàn)閽呙璨课?，以視盤(pán)為中央，進(jìn)行直徑3.4 mm圓周的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層掃描，利用0CT測(cè)量軟件得到RNFL厚度[17]。所有測(cè)量均由同一位操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比，比較兩組上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度，其與FEV1占預(yù)計(jì)值百分比的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、血壓等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比比較 初診時(shí)，COPD組的FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為（66.10±2.27）%， 明 顯 低 于 對(duì) 照 組 的（103.68±1.98）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.274，P=0.000）。

2.3 兩組RNFL厚度比較 COPD組上方RNFL厚度為71～159 μm，平均（129.20±20.25）μm；下方RNFL厚度為71～153 μm，平均（121.37±20.20）μm；鼻側(cè)RNFL厚度為57～115 μm，平均（78.70±13.46）μm；顳側(cè)RNFL厚度為42～138 μm，平均（86.30±20.69）μm；平均RNFL厚度（104.90±11.68）μm。對(duì)照組上方RNFL厚度為 93～161 μm，平均（131.80±16.27）μm；下方RNFL厚度為 102～159 μm，平均（130.63±12.95）μm； 鼻 側(cè) RNFL厚 度 為 60～131 μm， 平均（80.50±17.23）μm； 顳 側(cè) RNFL厚 度 為 51～101 μm，平均（78.07±16.63）μm；平均RNFL厚度（106.00±8.69）μm。COPD組上方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度較對(duì)照組均無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；下方RNFL厚度較對(duì)照組明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.063，P=0.048）。見(jiàn)表2。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，COPD組患者下方RNFL厚度與FEV1占預(yù)計(jì)值百分比呈負(fù)相關(guān)（r=-0.015，P=0.936）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組RNFL厚度比較[μm，（±s）]

表2 兩組RNFL厚度比較[μm，（±s）]

組別 上方 下方 鼻側(cè) 顳側(cè) 平均COPD 組（n=30） 129.20±20.25 121.37±20.20 78.70±13.46 86.30±20.69 104.90±11.68對(duì)照組（n=30） 131.80±16.27 130.63±12.95 80.50±17.23 78.07±16.63 106.00±8.69 t值 0.054 2.063 0.461 -1.606 0.432 P值 0.618 0.048 0.648 0.119 0.669

3 討論

RNFL厚度是青光眼視神經(jīng)損傷結(jié)構(gòu)定量檢測(cè)的重要指標(biāo)[16]。研究證實(shí)，大多數(shù)青光眼患者解剖結(jié)構(gòu)的異常早于視功能下降，當(dāng)出現(xiàn)了可探知的視野異常時(shí)，RNFL的損害已經(jīng)達(dá)到了20%～40%的程度[4]。RNFL是由節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成。正常人RNFL厚度特征為：上方（S）和下方（I）較厚，鼻側(cè)（N）和顳側(cè)（T）較薄。隨著年齡的增長(zhǎng)，RNFL厚度在正常范圍以?xún)?nèi)變薄[8]。在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、高度近視眼、糖尿病、高血壓疾病、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、多發(fā)性硬化、阿爾茲海默病、帕金森病患者，RNFL厚度變薄[5-7]。雖然很多研究指出青光眼與OSAHS之間存在聯(lián)系，但仍有部分研究認(rèn)為0SAHS人群與普通人群的青光眼發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。研究表明，OSAHS患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度有所降低，且降低程度與OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)[9]，睡眠呼吸紊亂所致的慢性血流動(dòng)力學(xué)改變及反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重組織缺氧是RNFL厚度降低的最大可能原因[10]。COPD和OSAHS同為因氣道阻塞導(dǎo)致的全身性缺血缺氧性質(zhì)的疾病，研究COPD患者的RNFL厚度變化及影響因素，以探索COPD與青光眼發(fā)病的具體聯(lián)系。

在本研究中，COPD患者上方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度較對(duì)照組均無(wú)明顯變化，且下方RNFL厚度較對(duì)照組明顯變薄，表明COPD患者出現(xiàn)視野缺損的可能性高于常人。目前對(duì)于視神經(jīng)損傷的原因，有機(jī)械壓迫和組織缺血兩種學(xué)說(shuō)[14]，本研究中受試者均進(jìn)行了嚴(yán)格的眼科檢查，COPD組與對(duì)照組的眼壓均為正常值，可以排除機(jī)械壓迫的原因，因此，COPD導(dǎo)致的眼部缺血缺氧可能是RNFL厚度變薄的重要原因。國(guó)外研究表明，COPD患者中存在視網(wǎng)膜血管直徑變細(xì)、脈絡(luò)膜血流減少、球后血流速度減慢和眼內(nèi)灌注不足等情況，進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論[13]。國(guó)外研究表明，COPD患者視網(wǎng)膜靜脈直徑明顯大于正常人，COPD患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑與正常并無(wú)顯著區(qū)別[3]。一般來(lái)講，視網(wǎng)膜血管的狀態(tài)是全身血管狀況的表現(xiàn)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)的原因可能是老年、全身動(dòng)脈高壓、心臟病、腎衰等，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張是繼發(fā)于糖尿病、血脂紊亂、吸煙和冠心病的。研究表明，與不吸煙的受試者相比，每天吸煙超過(guò)20支的受試者視網(wǎng)膜靜脈直徑顯著增加，與此同時(shí)，在戒煙十年以上的人群中，視網(wǎng)膜靜脈直徑的擴(kuò)張被逆轉(zhuǎn)[12]。COPD患者均為吸煙者，所以COPD患者視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張?jiān)谝饬现?，也可能與因COPD導(dǎo)致的缺血缺氧有關(guān)系。國(guó)外研究表明，COPD患者脈絡(luò)膜厚度有所變薄，但是差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。脈絡(luò)膜厚度反映的是脈絡(luò)膜的血液循環(huán)情況，受到血壓、眼壓、一氧化氮、兒茶酚胺等的自動(dòng)調(diào)節(jié)，在正常情況下維持較為穩(wěn)定的厚度，及脈絡(luò)膜厚度在正常范圍內(nèi)波動(dòng)[4，18]。脈絡(luò)膜是高度血管化的組織，為外層視網(wǎng)膜提供營(yíng)養(yǎng)，隨著年齡的增加，脈絡(luò)膜厚度變薄，而在高膽固醇血癥、糖尿病等條件下，脈絡(luò)膜厚度增加。COPD患者脈絡(luò)膜厚度的改變也可能歸因于眼部的缺血缺氧。也有報(bào)道稱(chēng)，COPD導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而增加一些疾病的發(fā)病率，如心肌梗死、心絞痛、抑郁癥、糖尿病、睡眠障礙、貧血和青光眼等，而青光眼的典型特征病變之一，即為RNFL厚度的薄變[15]。

絕大多數(shù)COPD患者有長(zhǎng)期吸煙史，且常合并高血壓疾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭等嚴(yán)重疾病[11]，這些都對(duì)研究結(jié)果有著重要影響。在本研究當(dāng)中，所有受試者均有長(zhǎng)期吸煙及高血壓病史，合并有其余疾病的患者均未納入。因本研究遵循自愿原則，參加研究的COPD患者大多數(shù)為輕、中度者，重度患者只有2例，無(wú)極重度患者，這是本研究的最大局限所在。本研究結(jié)果中，COPD患者RNFL厚度變薄的程度與COPD的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，還有待在大樣本中繼續(xù)研究。另外，本研究中所選取的COPD病情嚴(yán)重程度的衡量指標(biāo)為FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比，這個(gè)數(shù)值由肺功能檢查得來(lái)，且所有受試者均為初診時(shí)的結(jié)果，以期最大限度避免誤差的產(chǎn)生，但仍需后續(xù)重復(fù)研究來(lái)證明結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究只針對(duì)COPD患者RNFL厚度的改變，以期對(duì)COPD患者青光眼的早期診治做出指導(dǎo)，而COPD患者因全身性的缺血缺氧而導(dǎo)致的眼部其余部位改變尚未可知，如眼部血流的變化、眼部血管管徑的增減、脈絡(luò)膜厚度的變化以及與眼部缺血性疾病發(fā)病的關(guān)系，這些項(xiàng)目的探討或許可以為本研究中RNFL厚度的變化提供一定的解釋。

綜上所述，COPD組患者上方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFL厚度較對(duì)照組均無(wú)明顯變化，且下方RNFL厚度較對(duì)照組明顯降低，其降低程度與COPD病情的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，從而進(jìn)一步探討COPD與青光眼的發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系。由于青光眼患者RNFL厚度的改變往往發(fā)生于視野缺損之前，對(duì)于來(lái)院就診的COPD患者，應(yīng)囑其積極監(jiān)測(cè)RNFL厚度的變化，以助于青光眼的早期發(fā)現(xiàn)與治療，降低致盲率。