單蘇圓 趙誠

肛裂術(shù)后，肛門周圍組織受到手術(shù)刺激造成不同程度的損傷，局部的靜脈與淋巴回流障礙，常伴隨肛門疼痛、便時出血、創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生，創(chuàng)面愈合緩慢需長時間持續(xù)換藥，影響患者的生活質(zhì)量，困擾臨床醫(yī)生。紫草油是本院治療肛腸疾病常用的外用藥，本課題通過對肛裂術(shù)后疼痛、水腫、出血癥狀進(jìn)行分級量化評分，闡明紫草油對減輕術(shù)后并發(fā)癥的臨床作用，并觀察患者血清中TGF-β1和VEGF含量的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸二科2015年7月-2016年12月的住院患者120作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年11月中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會確定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定肛裂的診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合上述肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～70歲；（3）均無肛門手術(shù)史及肛門形態(tài)功能異常；（4）術(shù)前各項檢查均無明顯異常；（5）所有患者均接受本次治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并痔、肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉等其他肛腸疾?。唬?）合并有慢性腹瀉等胃腸道感染；（3）伴有機體惡性腫瘤；（4）伴有糖尿病等代謝系統(tǒng)病癥而可影響傷口愈合。按照隨機數(shù)字表法將其分為紫草油組、凡士林組和濕潤燒傷膏組，各40例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 三組患者均在局麻下行肛裂后擴術(shù)，每天便后清潔創(chuàng)面，分別予紫草油（生產(chǎn)廠家：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，閩藥制字：Z06106033）紗條、濕潤燒傷膏（生產(chǎn)廠家：汕頭市美寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20000004）紗條、凡士林（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院制劑室提供）紗條均勻敷貼創(chuàng)面，至創(chuàng)面愈合。紗條制備：將紫草油、濕潤燒傷膏、凡士林分別均勻地涂抹在3 cm×2 cm無菌紗布條上，備用。換藥方法：將藥用紗條分別均勻地覆蓋于三組患者創(chuàng)面上，使油紗長于創(chuàng)面0.5 cm，最后以無菌紗布覆蓋固定創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較三組患者在術(shù)后1、7、14、21 d時的疼痛、水腫、出血情況的疼痛、水腫和出血評分，其判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛0分為術(shù)后日常無明顯疼痛；2分為疼痛呈間歇性，便后稍明顯，可耐受；4分為持續(xù)疼痛，排便后加重，坐臥不安，雙氯芬酸鈉栓納肛可緩解；6分為痛感強烈不能耐受，需肌注布桂嗪注射液等藥物。（2）水腫0分為創(chuàng)緣無水腫；2分為創(chuàng)緣稍水腫，水腫范圍直徑≤1 cm，輕柔按壓后可復(fù)位；4分為水腫一處以上，1 cm＜水腫范圍直徑≤2 cm，按壓較難復(fù)位；6分為肛緣水腫呈彌漫性，創(chuàng)面凹陷，引流不暢；（3）出血0分為無便血；2分為便紙少量染血；4分為便時滴血或便中帶血，便后可自行停止；6分為便時滴血較多，便后需壓迫方能止血。并采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中的TGF-β1和VEGF含量的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，采用ComPare Means的One-Way ANOVA和IndePendent-SamPle T Test過程操作，多組間比較采用F檢驗，非正態(tài)分布采用Cruskal-Wallis秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的性別、年齡一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較

2.2 三組術(shù)后水腫、疼痛、出血積分情況比較 三組患者在術(shù)后21 d時，各組藥物均能緩解術(shù)后水腫、疼痛、出血癥狀，其各項評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且紫草油組的水腫、疼痛、出血評分均明顯低于凡士林組和濕潤燒傷膏組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組術(shù)后TGF-β1和VEGF水平比較 術(shù)后7、14、21 d三組TGF-β1及VEGF水平與術(shù)后1 d比較均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7、14、21 d紫草油組與濕潤燒傷膏組、凡士林組TGF-β1及VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時術(shù)后14、21 d濕潤燒傷膏組與凡士林組TGF-β1及VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 三組術(shù)后水腫、疼痛、出血積分情況比較[分，（±s）]

表2 三組術(shù)后水腫、疼痛、出血積分情況比較[分，（±s）]

1 d 7 d 14 d 21 d 1 d 7 d 14 d 21 d紫草油組（n=40） 3.10±0.65 2.65±0.55 1.60±0.52 1.00±0.42 2.50±0.58 2.60±0.56 1.90±0.49 1.20±0.47濕潤燒傷膏組（n=40） 2.95±0.51 2.35±0.56 1.95±0.42 1.35±0.48* 2.45±0.55 2.65±0.56 2.05±0.43 1.44±0.41*凡士林組（n=40） 3.05±0.45 2.55±0.53 1.90±0.37 1.45±0.34* 2.50±0.70 2.40±0.62 2.05±0.48 1.65±0.48*F值 0.791 3.122 7.367 5.695 0.089 2.076 1.373 5.024 P值 0.456 0.048 0.001 0.004 0.915 0.130 0.257 0.003組別 水腫 疼痛

表2 （續(xù)）

表3 三組術(shù)后TGF-β1和VEGF水平比較[ng/L，（±s）]

表3 三組術(shù)后TGF-β1和VEGF水平比較[ng/L，（±s）]

組別TGF-β1 1 d 7 d 14 d 21 d紫草油組（n=40） 24.05±0.96 31.82±1.97 39.47±2.10 50.05±2.07濕潤燒傷膏組（n=40） 16.86±1.41 20.98±1.44* 30.51±1.48* 34.13±1.52*凡士林組（n=40） 16.56±0.92 19.33±0.93* 22.15±0.95*△ 26.29±1.47*△F值 574.459 810.125 1 199.946 2 008.747 P值 0.001 0.006 0.000 0.000

表3 （續(xù)）

3 討論

肛裂是指齒線與肛緣間肛管皮膚全層縱向裂開而形成的感染性潰瘍疾病，在我國的患病率高，且無地域及性別差異[2]。因排便引起的肛門周期性劇烈疼痛及便下鮮血是肛裂患者最常見的癥狀[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛裂是多因素相互作用的結(jié)果，其發(fā)病學(xué)說包括解剖缺陷學(xué)說、局部缺血學(xué)說、神經(jīng)肌肉學(xué)說、局部感染及上皮學(xué)說等。肛裂早期經(jīng)飲食起居或藥物調(diào)節(jié)即可痊愈，但若排便時肛管皮膚反復(fù)裂傷，局部血流灌注不足，或者糞便污染創(chuàng)面，裂口愈合困難則易形成慢性潰瘍[4-5]，需手術(shù)治療才能治愈[6-7]。但由于病變部位的特殊性，術(shù)后創(chuàng)面開放、血供差、修復(fù)再生的過程較長，常伴隨創(chuàng)面疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥，給患者帶來較大的痛苦[8]。創(chuàng)面的修復(fù)是一個包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、瘢痕形成等多個步驟的復(fù)雜過程[9]。VEGF是目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷修復(fù)方面最強的血管生成因子[10]，參與創(chuàng)面修復(fù)的每個過程，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移，增加微小血管的通透性，動員新生的血管和細(xì)胞至局部創(chuàng)面[11]。周歲鋒[12]研究顯示，升高VEGF水平可降低局部炎癥反應(yīng)，減少炎癥細(xì)胞滲出，縮短創(chuàng)面愈合時間。VEGF還可促進(jìn)皮膚表皮細(xì)胞的增殖與分裂，縮短創(chuàng)面修復(fù)時間[13]。TGF-β1是目前研究的熱點[14]，對創(chuàng)面有強烈趨化作用[15]，作用于炎癥及修復(fù)細(xì)胞，完成對炎癥及修復(fù)細(xì)胞的發(fā)育、增殖、凋亡、分化、遷移的調(diào)控作用[16]；在間質(zhì)細(xì)胞中則表現(xiàn)為促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的發(fā)生、增殖、分化，加快組織纖維化等作用[17]。TGF-β1還與多種生長因子相互作用，調(diào)控細(xì)胞增殖、分化與凋亡，促進(jìn)肉芽組織形成及創(chuàng)面愈合。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組均能緩解術(shù)后水腫、疼痛、出血癥狀。術(shù)后21 d紫草油組的水腫、疼痛、出血評分均明顯低于凡士林組和濕潤燒傷膏組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明紫草油在緩解肛裂術(shù)后水腫、疼痛、出血癥狀方面均優(yōu)于濕潤燒傷膏組及凡士林組。術(shù)后7、14、21 d三組TGF-β1及VEGF水平與術(shù)后1 d比較均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7、14、21 d紫草油組與濕潤燒傷膏組、凡士林組TGF-β1及VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明紫草油能有效提高TGF-β1及VEGF含量。隨著創(chuàng)面的愈合，TGF-β1及VEGF含量逐漸升高。兩者相輔相成，共同作用于創(chuàng)面，促進(jìn)血管新生，為傷口提供充足的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，改善術(shù)后水腫、疼痛、出血等癥狀，加快創(chuàng)面愈合[18]。

綜上所述，通過上調(diào)TGF-β1及VEGF表達(dá)水平，可以改善術(shù)后相關(guān)癥狀，并有效地促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。再者根據(jù)上述變化規(guī)律，通過有針對性地提高TGF-β1及VEGF表達(dá)，如何科學(xué)合理地調(diào)控創(chuàng)面愈合過程，是筆者以后研究的重點及難點。