周慶斌 黃喜鋒 蔣鵬飛

（湖北省荊門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 448000）

肺癌是臨床惡性腫瘤之一，WHO近年來(lái)報(bào)道顯示，其發(fā)病率已高居全部惡性腫瘤首位，其中超過(guò)80%屬 NSCLC［1］。NSCLC 患者早期無(wú)特異性癥狀，初次診斷往往已進(jìn)入中晚期，約40%~50%合并胸腔積液，并伴有胸痛、呼吸不暢及咳嗽咳痰癥狀，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量［2］。西醫(yī)對(duì)于NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者并無(wú)特效治療手段，多通過(guò)置管引流和胸腔灌注化療控制病情進(jìn)展，但長(zhǎng)期應(yīng)用后毒副作用明顯，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率居高不下［3］。而中醫(yī)藥在肺癌及相關(guān)并發(fā)癥治療中重要作用近年來(lái)已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，較西醫(yī)單用更有助于提高疾病控制效果和生活質(zhì)量，減輕機(jī)體毒副作用［4］。本文旨在探討逐瘀利水方輔助奈達(dá)鉑治療NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液療效及對(duì)生存質(zhì)量、T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理活檢確診肺癌，且符合《常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》中重度胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痰濕熱毒證診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡 18~75歲；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近8周行胸腔化療和相關(guān)中藥方劑治療；肺部轉(zhuǎn)移瘤者；其他原因誘發(fā)胸腔積液者；其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；重要臟器功能障礙者；精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年6月至2017年12月收治的NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者共60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30例。對(duì)照組男性 17例，女性 13例；年齡 48～74歲，平均（64.29±4.85）歲；平均胸水量（814.26±107.89） mL；根據(jù)活檢病理分型腺癌25例，鱗癌4例，其他1例。觀察組男性19 例，女性 11 例；年齡 46～75 歲，平均（63.41±4.88）歲，平均胸水量（816.02±108.14）mL；根據(jù)活檢病理分型劃分，腺癌23例，鱗癌5例，其他2例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均行B超輔助下行穿刺置管中心靜脈引流，采用間斷引流方式，引流量為每日1～1.5 L。對(duì)照組患者采用奈達(dá)鉑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20170433）胸腔灌注治療，即循引流管注入奈達(dá)鉑60 mg加0.9%氯化鈉注射液混合液20 mL，每30分鐘改變1次體位保證藥物與胸壁緊密接觸，共變換4次，每周用藥1次。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)聯(lián)用逐瘀利水方，組成：葶藶子20 g，漢防己 20 g，豬苓 15 g，茯苓 15 g，薏苡仁 15 g，白茅根 15 g，澤瀉15 g，車(chē)前子15 g，大黃8 g，每劑加水400 mL煎至150 mL，早晚分服，每日1劑；兩組患者治療時(shí)間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 主要證候評(píng)分包括呼吸不暢、胸痛、咳嗽咯痰、疲倦納差、舌淡苔白及脈細(xì)，每項(xiàng)總分6分［7］；采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分量表進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分100分［8］；采用日本索尼公司生產(chǎn)SH800S型全自動(dòng)流式細(xì)胞學(xué)分選儀進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)；依據(jù)NCI-CTCAE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］擬定。臨床控制：胸水基本消失，主要證候評(píng)分減分率＞90%。顯效：胸水量減少≥基線水平50%，主要證候評(píng)分減分率為≥71%。有效：胸水量減少但＜基線水平50%，主要證候評(píng)分減分率為≥41%。無(wú)效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見(jiàn)表1。觀察組患者治療1周和2周總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組主要證候評(píng)分均顯著降低，觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間觀察組 治療前（n＝30）治療 1周治療2周舌淡苔白 脈細(xì)3.92±0.90 3.88±0.85 1.80±0.38*△ 1.37±0.29*△0.77±0.22*△ 0.70±0.18*△對(duì)照組 治療前 4.39±1.09 4.16±0.95 4.20±0.92 3.95±0.84 3.98±0.87 3.81±0.81（n＝30）治療 1 周 2.51±0.70*2.64±0.75*2.95±0.82* 2.43±0.69* 2.55±0.57* 2.20±0.61*治療 2 周 1.26±0.42*1.44±0.38*1.20±0.36* 1.19±0.37* 1.34±0.36* 1.19±0.42*呼吸不暢 胸痛 咳嗽咯痰4.32±1.06 4.24±0.97 4.28±0.96 1.49±0.34*△ 1.92±0.42*△ 1.70±0.36*△0.71±0.19*△ 0.76±0.20*△ 0.83±0.18*△疲倦納差3.82±0.81 1.78±0.33*△0.67±0.19*△

2.3 兩組治療前后Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療后Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分均顯著升高，觀察組升高更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

組 別 治療后1周 治療后2周觀察組 79.66±4.60 86.50±5.29*△對(duì)照組 74.41±3.49 78.15±4.40*n 治療前30 70.52±3.12 30 70.29±3.08

2.4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 見(jiàn)表4。治療后兩組 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平顯著降低，觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

組 別 時(shí)間觀察組 治療前（n＝30）治療 1 周治療2周CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+51.62±4.1 28.49±2.21 30.30±6.70 0.99±0.18 57.44±5.91*△ 33.96±3.81*△ 27.13±5.31*△ 1.25±0.31*△63.54±7.67*△ 39.96±4.51*△ 24.28±4.18*△ 1.48±0.36*△對(duì)照組 治療前 51.76±4.14 28.56±2.25 30.24±6.67 0.94±0.20（n＝30）治療 1 周 48.24±3.11 26.74±2.15 32.68±6.75 0.89±0.27治療 2 周 48.91±3.26 27.80±2.08 31.36±6.39 0.83±0.24

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。觀察組胃腸道反應(yīng) 4 例（13.33），骨髓抑制 14 例（46.67%），對(duì)照組胃腸道反應(yīng)13例（43.33%），骨髓抑制25例（83.33%）。觀察組患者胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

3 討 論

目前胸腔積液已成為導(dǎo)致晚期NSCLC患者生活質(zhì)量下降和死亡重要原因；流行病學(xué)報(bào)道顯示，存在中重度胸腔積液者如未行規(guī)范有效干預(yù)，其中位總生存時(shí)間僅為 3.6個(gè)月［9］。 近年來(lái)基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)［10］，機(jī)體細(xì)胞免疫功能是影響NSCLC繼發(fā)胸腔積液病情進(jìn)展和遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)鍵因素之一；腫瘤侵襲機(jī)體影響正常細(xì)胞免疫功能，腫瘤細(xì)胞及相關(guān)抗原難以及時(shí)有效被清除，血清CD3+和CD4+淋巴細(xì)胞亞群水平不斷下降，而CD8+水平則明顯升高；部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，T淋巴亞群水平與惡性胸腔積液患者臨床預(yù)后存在相關(guān)性［11］。西醫(yī)全身化療已被證實(shí)難以有效促進(jìn)NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者積液消退；而胸腔灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管引流盡管相較于全身化療可在一定程度上提高疾病控制效果，但總體療效仍難以滿足臨床需要，且高毒副作用和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦嚴(yán)重影響治療依從性［12-13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為NSCLC繼發(fā)胸腔積液屬癌性 “支飲”范疇，病者因腫瘤侵襲，機(jī)體正氣虧虛，濕熱邪毒侵肺，日久氣機(jī)壅滯，運(yùn)行不暢，水道閉阻，飲停胸脅，上迫肺臟而致?。?4］?！端貑?wèn)》曰“支飲生于肺、脾、腎諸臟腑”［15］。故中醫(yī)對(duì)于NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者治療應(yīng)將利水燥濕、清熱散結(jié)放在首位。本次研究所用逐瘀利水方中，葶藶子泄肺利水，漢防己利水清熱，豬苓消腫清熱，茯苓健脾燥濕，薏苡仁利水滲濕，白茅根瀉熱利尿，澤瀉利濕降火，車(chē)前子泄熱除濕，而大黃則散結(jié)泄下，諸藥合用可共奏逐瘀結(jié)，利水濕之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，葶藶子皂苷具有刺激機(jī)體干擾素分泌，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡及增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性等多種作用［16］；豬苓多糖能夠有效促進(jìn)胸水消退、抑制腫瘤細(xì)胞證實(shí)、拮抗局部炎癥反應(yīng)，并有助于改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能［17］；而大黃提取物則可高效抑殺腫瘤細(xì)胞，降低胸膜細(xì)胞液體分泌量［18］。

本次觀察結(jié)果中，觀察組患者治療后1周和2周總有效率顯著高于對(duì)照組；觀察組患者治療后主要證候評(píng)分和Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中藥方劑輔助用于NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者治療在延緩疾病進(jìn)展，緩解相關(guān)癥狀體征及促進(jìn)日常生活質(zhì)量提高方面具有優(yōu)勢(shì)；同時(shí)觀察組患者治療后 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者采用中西醫(yī)結(jié)合療法有助于調(diào)節(jié)機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群水平，改善細(xì)胞免疫功能，筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效重要機(jī)制所在。而觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，則證實(shí)逐瘀利水方輔助應(yīng)用可有效降低NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液患者毒副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善治療安全性。

綜上所述，逐瘀利水方輔助奈達(dá)鉑治療NSCLC繼發(fā)中重度胸腔積液可有效減輕肺部及全身癥狀，改善總體生存質(zhì)量，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，并有助于減輕毒副作用嚴(yán)重程度。