張 波 穆世民

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

深靜脈血栓 （DVT）是血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈腔隙，引起靜脈回流受阻，屬靜脈回流障礙性疾病。DVT是臨床較為常見的一種血管疾患，常見于下肢骨科手術(shù)的圍手術(shù)期。研究顯示，擇期骨科手術(shù)深靜脈血栓的發(fā)生率為52%，人工全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%~60%［1］，脊髓損傷引起癱瘓者為75%~80%［2-3］。本病起病隱匿，發(fā)病急驟，有 20%～25%的患者兩年內(nèi)演變成為深靜脈血栓后綜合征，少數(shù)患者可因栓塞脫落引起肺栓塞，是骨科患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［4-7］。目前DVT主要以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，盡管中醫(yī)藥治療DVT不良反應(yīng)少、安全性高［6］，但是中醫(yī)藥治療本病的相關(guān)機制仍需進一步研究。消栓通絡(luò)飲是本院預(yù)防和治療DVT的臨床經(jīng)驗方。本研究采用消栓通絡(luò)飲干預(yù)DVT模型大鼠，探討其對多項凝血指標(biāo)及血栓干濕質(zhì)量的影響。以期為消栓通絡(luò)飲防治下肢DVT提供實驗基礎(chǔ)和理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 60只SPF級SD大鼠，體質(zhì)量（250±10）g，雌雄不限，購自河南省實驗動物研究中心，許可證號：SCXK（豫）2017-0001。按清潔標(biāo)準(zhǔn)分籠飼養(yǎng)，濕度50%~70%，溫度24~26℃，保持鼠籠通風(fēng)，保持光照適宜，按時清理打掃鼠籠，自由進食水。適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后，再進行分組。本實驗對動物的處理方法符合《關(guān)于善待實驗動物的指導(dǎo)性意見》［8］。

1.2 試劑與儀器 臺式離心機 （上海安亭科學(xué)儀器廠，型號 TGL-16c），酶標(biāo)儀（美國 Bio-rad），凝血儀（美國庫爾特公司），大鼠D-二聚體（D-dimer）定量測定ELISA試劑盒（上海逸峰生物科技有限公司），ES-C600型精密電子天平秤（日本SHIMADZU公司），無水石膏繃帶、顯微手術(shù)器械、EDTA管等均由河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）提供。消栓通絡(luò)飲，組成：黃芪30 g，當(dāng)歸 20 g，丹參 20 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，紅花6 g，白芍 12 g，生地黃 12 g，續(xù)斷 12 g，牛膝 12 g，威靈仙 9 g，茯苓 9 g，桂枝 6 g，白術(shù) 9 g，澤瀉 9 g，豬苓 9 g，柴胡9 g，陳皮9 g，枳殼9 g，甘草6 g。統(tǒng)一由河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）制劑室煎煮濃縮。低分子肝素鈣（萬脈舒，0.4 mL：4100AXaIU，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063910）。

1.3 分組與造模 60只SD大鼠隨機分為空白組、模型組、陽性藥物對照組、消栓通絡(luò)飲組各15只，除空白組15只大鼠外，其余3組共45只大鼠均參照文獻復(fù)制下肢DVT動物模型。大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后，參照趙學(xué)凌［9］實驗動物造模方法：1%戊巴比妥納腹腔麻醉（1 mL/kg），麻醉生效后，大鼠取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝固定，采用髓內(nèi)釘打撥器分別擊打大鼠雙側(cè)近端外側(cè)（大轉(zhuǎn)子至大轉(zhuǎn)子下1 cm），造成股骨骨折，行髖人字石膏固定，7 d后取標(biāo)本進行檢測。

1.4 給藥方法 參照《藥理實驗方法學(xué)》［10］，給予大鼠等效劑量，消栓通絡(luò)飲組每只按24.36 g/（kg·d）生藥給藥，按1 mL/100 g換算，每只2.5 mL灌胃（每毫升含生藥2.436 g），每日2次；陽性藥物對照組低分子肝素鈣用量按 366.43 IU/（kg·d）換算，每只 91.61 IU/d 皮下注射；空白組、模型組均以生理鹽水2.5 mL/d灌胃。各組治療開始時間均為造模前7 d至造模后7 d，持續(xù)灌胃14 d。

1.5 標(biāo)本采集與檢測 大鼠空腹8 h后，抽取腹腔靜脈血液1～2 mL，置于冷水浴冷卻的肝素抗凝管中，混勻，4℃冷藏2 h，-20℃或更低溫度保存，用于大鼠凝血指標(biāo)檢測；同時，取大鼠股靜脈血栓，用于測量血栓干濕質(zhì)量。大鼠靜脈血采用凝血儀及原裝配套試劑檢測活化部分凝血活酶時間 （APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）檢測血清D-dimer水平；血栓干濕質(zhì)量均采用精密電子天平秤量取。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料滿足正態(tài)性及方差齊性，采用單因素方差分析，否則采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組大鼠一般情況比較 空白組大鼠精神狀態(tài)佳，活動自如，飲食正常。其余3組大鼠造模前7 d給予相應(yīng)治療后，無明顯異常，飲食及活動正常；造模后精神欠佳，下肢腫脹，患肢活動減少。造模過程中，模型組、陽性藥物對照組各有1只大鼠麻醉后死亡，最終，模型組模型復(fù)制成功14只，陽性藥物對照組12只，消栓通絡(luò)飲組13只。造模后各組繼續(xù)給予7 d干預(yù)，與模型組比較，陽性藥物對照組、消栓通絡(luò)飲組大鼠一般情況好轉(zhuǎn)，食欲增加，患肢血運改善。說明低分子肝素鈣及消栓通絡(luò)飲能改善DVT大鼠模型的一般情況和患肢血循狀態(tài)。

2.2 各組大鼠凝血指標(biāo)比較 見表1。與空白組比較，模型組 APTT、PT、TT 均不同程度降低，F(xiàn)IB、D-dimer均顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明造模后大鼠體內(nèi)抗凝與凝血系統(tǒng)平衡機制發(fā)生了改變，處于高凝狀態(tài)，下肢創(chuàng)傷部位容易發(fā)生靜脈血栓；與模型組比較，陽性藥物對照組、消栓通絡(luò)飲組APTT、PT、TT有所回升，F(xiàn)IB、D-dimer均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明低分子肝素鈣及消栓通絡(luò)飲均能起到抗凝的作用；與陽性藥物對照組比較，消栓通絡(luò)飲組FIB、D-dimer均低于陽性藥物對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而 APTT、PT、TT 等凝血指標(biāo)無顯著差別（P＞0.05），說明消栓通絡(luò)飲對 FIB、D-Dimer的作用比低分子肝素鈣顯著。

表1 各組大鼠凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 各組大鼠凝血指標(biāo)比較（±s）

與空白組比較，▲P＜0.05；與模型組比較，△P＜0.05；與陽性藥物對照組比較，*P＜0.05。 下同

組 別 n APTT（s） PT（s） TT（s）FIB（g/L） D-dimer（μg/L）空白組 15模型組 14陽性藥物對照組 12 23.29±0.74 9.71±0.53 19.78±0.71 18.61±0.38▲ 7.43±0.33▲ 15.13±0.41▲20.97±0.78▲△ 8.44±0.67▲△ 17.96±068▲△2.52±0.21 39.39±1.21 4.41±0.31▲ 120.12±1.34▲3.31±0.27▲△ 64.32±3.46▲△消栓通絡(luò)飲組 1321.24±0.81▲△ 8.19±0.52▲△ 18.25±0.61▲△2.79±0.32△*55.49±4.34▲△*

2.3 各組大鼠血栓質(zhì)量比較 見表2。與模型組比較，陽性藥物對照組、消栓通絡(luò)飲組血栓干質(zhì)量、濕質(zhì)量顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明低分子肝素鈣及消栓通絡(luò)飲均能預(yù)防深靜脈血栓的形成；與陽性藥物對照組比較，消栓通絡(luò)飲組血栓干質(zhì)量、濕質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明低分子肝素鈣及消栓通絡(luò)飲在預(yù)防血栓形成方面無明顯差別。

表2 各組大鼠靜脈血栓干、濕質(zhì)量比較（mg，±s）

表2 各組大鼠靜脈血栓干、濕質(zhì)量比較（mg，±s）

組 別 n 血栓濕質(zhì)量 血栓干質(zhì)量模型組 14 13.09±1.35 2.81±0.51陽性藥物對照組 12 9.89±0.97△ 1.91±0.34△消栓通絡(luò)飲組 13 10.01±1.04△ 1.95±0.42△

3 討 論

DVT形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬于靜脈回流障礙性疾病，常見于骨科大手術(shù)之后，是肺栓塞栓子的主要來源。Virchow［11］認(rèn)為深靜脈血栓形成的因素主要包括3個方面：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。脊柱骨盆損傷、下肢骨折、人工關(guān)節(jié)置換等骨科大手術(shù)易誘發(fā)靜脈血栓形成［12］。DVT的防治措施包括手術(shù)、溶栓、介入、超聲以及中醫(yī)藥干預(yù)等治療方法。研究顯示，手術(shù)治療與藥物溶栓療效無顯著差異［13］，故不建議將手術(shù)作為DVT的首選治療方法。盡管藥物溶栓、抗凝是治療DVT的常用方法，但溶栓存在出血的風(fēng)險，尤其是對于腦梗死等病史的患者，溶栓的風(fēng)險很大。

中醫(yī)學(xué)將DVT歸屬“股腫”“脈痹”等疾病范疇，主要由外傷、手術(shù)等致氣血瘀阻脈絡(luò)，靜脈歸心之血回流不暢，以致聚而為濕，流注下肢發(fā)為腫脹，氣滯、濕滯日久，易于化熱，故本病的病機特點為瘀血阻絡(luò)，濕熱相搏，瘀血為主要的病理產(chǎn)物［14］。此外，氣能行血、生血，血能化氣、載氣，因此筆者認(rèn)為，氣血虧虛也是DVT形成和發(fā)展的重要內(nèi)在因素。因此在治療上，應(yīng)以益氣、活血、化瘀為主則，利濕消腫為輔。本研究采用消栓通絡(luò)飲，方中重用黃芪、當(dāng)歸、丹參為君藥，黃芪甘溫益氣，當(dāng)歸補血活血，丹參活血祛瘀，重用三者配伍，體現(xiàn)了益氣、活血、化瘀的主要治則；川芎行氣開郁，活血止痛，與當(dāng)歸配伍，加強其活血之功效，赤芍涼血散瘀止痛，紅花活血散瘀止痛，三者配伍共同加強君藥行氣、活血之功效，為防止諸藥辛散之太過，配伍白芍、生地黃益精斂陰，同時伍川牛膝、川續(xù)斷補益肝腎以固本，牛膝尚能散瘀止痛，續(xù)斷亦能活血續(xù)筋，以上藥物共為臣藥，增強君藥活血化瘀之功效，同時益精斂陰，防止辛散太過。因本病病機除瘀血阻絡(luò)外，尚有濕滯水腫，因此佐以威靈仙及五苓散，威靈仙散風(fēng)祛濕、行氣通絡(luò)，五苓散利水滲濕，溫陽化氣，在利水祛濕的同時，增加了主方益氣行氣之功效，柴胡疏肝解郁，陳皮理氣燥濕，枳殼破氣消積，共奏行氣理氣之功，也增強了威靈仙及五苓散利濕的功效；甘草為使調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏益氣活血化瘀、利水消腫止痛之功效。

既往研究表明，臨床診斷考慮DVT時，外源性凝血指標(biāo)PT、內(nèi)源性凝血指標(biāo)APTT的測定值與正常值比較可縮短，F(xiàn)IB、D-dimer測定值可升高［15］，F(xiàn)IB 增高提示有血栓形成的風(fēng)險，D-dimer升高提示體內(nèi)高凝狀態(tài)并纖溶亢進，其對血栓性疾病的早期診斷極具價值［16］。本研究實驗結(jié)果表明，空白組與模型組比較，APTT、PT、TT 均不同程度降低，F(xiàn)IB、D-dimer均顯著升高（P＜0.05），說明造模后大鼠體內(nèi)抗凝與凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生靜脈血栓；兩個治療組與模型組比較，APTT、PT、TT 均有所回升，F(xiàn)IB、D-dimer均降低 （P＜0.05），說明低分子肝素鈣及消栓通絡(luò)飲均能抗凝，對深靜脈血栓起到預(yù)防的作用；但兩個治療組比較，消栓通絡(luò)飲組FIB、D-dimer均低于陽性藥物對照組 （P＜0.05）， 而 APTT、PT、TT等凝血指標(biāo)無顯著差別 （P＞0.05），說明消栓通絡(luò)飲對FIB、D-dimer的作用比低分子肝素鈣顯著。血栓質(zhì)量的比較，則直觀地反映了兩個治療組對DVT的治療作用，兩組治療后，血栓的質(zhì)量均降低，但組間無顯著差別（P＞0.05）。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)消栓通絡(luò)飲對DVT大鼠具有預(yù)防和治療作用，其可能通過調(diào)節(jié)APTT、PT、TT、FIB、D-dimer等凝血指標(biāo)起到抗凝作用，且其在降低FIB、D-dimer方面可能強于低分子肝素鈣，這為其預(yù)防下肢術(shù)后DVT形成的作用奠定了實驗和理論基礎(chǔ)。