樓巧勤， 祝春亞， 周 華， 楊 青， 周建英

氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[1]。該病患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性。目前TBTB的確診仍依賴于支氣管鏡檢查和細菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)[2]。而支氣管鏡檢查為介入性操作而非常規(guī)檢查手段，因而易出現(xiàn)疾病漏診、誤診或延誤診斷。由于未能及時診治，嚴重TBTB可導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張，乃至威脅生命[3]。為提高對該疾病的認識，本文對我院確診TBTB患者的一般臨床學(xué)特征、影像學(xué)檢查及支氣管鏡下表現(xiàn)，進行回顧性分析。

1 材料與方法

入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)如下：①所有患者均為2010年1月－2016年4月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡檢查微生物學(xué)或/和病理確診的TBTB；②診斷標(biāo)準(zhǔn)及組織病理分型參照“氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）”[1]；③患者年齡小于18歲及臨床資料不完整的病例被剔除；④入選患者均在就診后行肺部螺旋CT及支氣管鏡檢查。

本研究回顧性分析35例患者的一般臨床資料，如性別、年齡分布、臨床特點、胸部體征、影像學(xué)及氣管鏡下表現(xiàn)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究納入的35例TBTB確診患者基本情況、臨床表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)見表1?；颊吣挲g20～80歲，平均（48.7±17.8）歲；男14例（40.0%），女21例（60.0%），男女比例2∶3。臨床表現(xiàn)：35例中咳嗽、咯痰25例（71.4%），其中10例患者伴有發(fā)熱，5例伴胸痛、胸悶或活動后氣急，1例伴咯血；訴惡心、嘔吐或腹痛、腹脹等消化道癥狀3例（8.6%），1例同時伴發(fā)熱；咽喉異物感2例（5.7%），其中1例伴咯血；胸痛、胸悶或活動后氣急4例（11.4%），其中2例伴發(fā)熱；1例無臨床癥狀。35例中29例曾接受常規(guī)抗細菌感染治療，其中10例經(jīng)抗細菌感染治療后癥狀有所緩解。35例入院時胸部體格檢查陰性14例；兩側(cè)胸部聽診呼吸音增粗、但未聞及干濕性啰音11例；支氣管病變側(cè)呼吸音減低10例，與病灶側(cè)氣管支氣管狹窄或閉塞相吻合。以連續(xù)送檢痰涂片3次或3次以上均未找到抗酸桿菌為陰性標(biāo)準(zhǔn)，35例中痰涂片找抗酸桿菌16例（45.7%）。21例患者接受T-SPOT檢查，均提示陽性結(jié)果。35例中合并肺結(jié)核者26例（74.3%），合并結(jié)核性胸膜炎2例（其中1例同時合并肺內(nèi)結(jié)核），合并縱隔或淋巴結(jié)結(jié)核3例，另4例無合并胸內(nèi)結(jié)核。

表1 35例支氣管結(jié)核患者的臨床特征Table 1 Clinical features of 35 patients with bronchial tuberculosis

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

35例均行肺部CT檢查。35例中，僅表現(xiàn)在肺部病灶26例，主要表現(xiàn)為：感染性改變?yōu)橹鳎ū憩F(xiàn)為斑片狀、團片狀高密度影，邊界模糊，部分見空氣支氣管征）13例（37.1%），支氣管異物或狹窄，部分伴阻塞性改變8例（22.9%），結(jié)核樣改變?yōu)橹鳎ū憩F(xiàn)為斑片狀、條索狀、粟粒狀或團片狀高密度影，邊界清楚，部分陳舊性病灶出現(xiàn)內(nèi)部空洞）8例（22.9%），肺部占位性病變?yōu)橹?例（17.1%）。另，肺部CT見病灶合并胸腔積液者9例（25.7%）。各種影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

2.3 支氣管鏡下所見發(fā)病部位

35例中累及主氣道及隆突5例，累及左主支氣管7例，累及左肺上葉支氣管11例，累及左肺下葉支氣管4例，累及右上肺支氣管5例，累及右肺中葉支氣管10例，累及右肺下葉支氣管6例。以咽部異物感起病的2例患者，其支氣管鏡下檢查咽喉部未提示明顯異常。

圖1 支氣管結(jié)核的各種影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Various imaging manifestations of bronchial tuberculosis

2.4 支氣管鏡下表現(xiàn)

炎癥浸潤型10例，潰瘍壞死型14例，肉芽增殖型8例，瘢痕狹窄型3例。見圖2。

3 討論

肺結(jié)核是我國重點防治疾病之一，10%～40%活動性肺結(jié)核患者并發(fā)TBTB。合并TBTB的肺結(jié)核患者經(jīng)常規(guī)療程抗結(jié)核治療仍可能出現(xiàn)癥狀控制不佳、結(jié)核播散或復(fù)發(fā)，嚴重時出現(xiàn)氣道狹窄、閉塞、軟化及引起肺不張等，影響肺通氣功能。而支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無典型肺部體征和影像學(xué)表現(xiàn)，故易出現(xiàn)誤診、漏診或延誤診斷；繼而可出現(xiàn)肺不張、甚至氣管狹窄或閉塞等嚴重并發(fā)癥。肺內(nèi)結(jié)核病灶廣泛者，只要注意避免漏診，明確TBTB診斷多無困難[2]。肺內(nèi)病灶較少或無病灶者，需與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、氣管支氣管真菌感染、腫瘤相鑒別[2]。本研究35例患者中，初診考慮為普通肺炎患者13例，占37.1%，另有6例患者初診考慮“肺部腫瘤”。故對于有慢性刺激性咳嗽、咯痰，伴活動后氣促、喘鳴，體檢有局限性哮鳴音患者，應(yīng)高度警惕TBTB的可能[4]。

圖2 4種組織病理學(xué)類型鏡下表現(xiàn)Figure 2 Four histopathological types observed under bronchoscope

TBTB的診斷依賴于支氣管鏡檢查，盡早接受足療程全身抗結(jié)核治療有利于機體康復(fù)。支氣管內(nèi)膜結(jié)核往往合并肺結(jié)核，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，沒有顯著的特異性。但是，本組單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核（無合并肺結(jié)核）患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)以支氣管狹窄為主（5/9），其中3例發(fā)生在右肺中葉支氣管。進而發(fā)現(xiàn)其余12例同樣存在一定程度的支氣管病變，其中7例伴有氣管狹窄、阻塞引起肺不張。最終統(tǒng)計35例患者中影像學(xué)表現(xiàn)存在支氣管狹窄的17例，其中右肺中葉支氣管增厚或狹窄7例。所以，支氣管狹窄是支氣管內(nèi)膜結(jié)核相對特征性的影像學(xué)改變，尤其是單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，右肺中葉支氣管是較為好發(fā)部 位。

成人TBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分枝桿菌直接植入支氣管黏膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵入支氣管黏膜；結(jié)核分枝桿菌也能經(jīng)血行傳播和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層[5]。支氣管鏡是診斷、治療支氣管結(jié)核的有效手段，而且早期的氣管鏡下干預(yù)可能得到更好的治療效果[6]，本組35例患者均經(jīng)支氣管鏡檢查確診。TBTB患者一旦診斷為活動性，即應(yīng)按照指南要求接受正規(guī)的全身抗結(jié)核治療，療程要求達到12個月以上[7]，高于普通肺結(jié)核的常規(guī)治療療程要求。對于肺結(jié)核的常規(guī)抗結(jié)核治療效果不佳的患者，需考慮是否合并TBTB的可能。