陳淵成 ， 武曉捷 ， 張 菁 ， 郁繼誠(chéng) ， 郭蓓寧 ， 吳菊芳 ， 曹?chē)?guó)英 ， 施耀國(guó)

加諾沙星為無(wú)氟喹諾酮類(lèi)抗菌新藥。體外抗菌作用顯示，該藥具有強(qiáng)抗菌活性和廣譜抗菌譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌、厭氧菌及非典型病原體均具抗菌活性，其特征為對(duì)喹諾酮耐藥的金黃色葡萄球菌（GyrA及GrlA變異株）和肺炎鏈球菌（ParC變異株）等耐藥菌，以及對(duì)支原體屬和衣原體屬也顯示比現(xiàn)有氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物具有更強(qiáng)的抗菌活性[1-2]。對(duì)呼吸道感染癥可期待良好的效果。此外，該藥還顯示了較高的血藥濃度和較長(zhǎng)的消除半衰期，通過(guò)每日1次給藥可期待臨床效果[3-4]。2007年7月在日本獲得了上市批準(zhǔn)，用于治療包括肺炎的下呼吸道感染癥及上呼吸道感染癥，為首次被批準(zhǔn)用于耐藥肺炎鏈球菌感染適應(yīng)證的藥物。與其他喹諾酮類(lèi)藥物中所發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的種類(lèi)及發(fā)現(xiàn)頻度相比，無(wú)明顯差異，未發(fā)現(xiàn)加諾沙星特有的不良事件[5-6]。

本研究以中國(guó)健康成年人為對(duì)象觀(guān)察藥動(dòng)學(xué)研究，根據(jù)日本設(shè)定400 mg 每日1次口服給藥作為臨床推薦用量。在日本以及日本國(guó)外實(shí)施的I期臨床單次給藥試驗(yàn)結(jié)果顯示，加諾沙星在日本人（100～600 mg給藥）以及外國(guó)人（50～800 mg給藥）體內(nèi)的峰濃度（Cmax）和藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（AUC）與給藥量均呈比例關(guān)系[7-8]。本試驗(yàn)的劑量設(shè)定為200 mg、400 mg和600 mg，進(jìn)行空腹單劑口服加諾沙星片的藥動(dòng)學(xué)及安全性研究，旨在為該藥臨床治療給藥方案制定提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 總體設(shè)計(jì)

本研究采用三劑量、單劑給藥、單周期、開(kāi)放、平行試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀(guān)察24名健康中國(guó)受試者分別單劑空腹口服加諾沙星片200 mg、400 mg和600 mg后藥動(dòng)學(xué)特征。本研究遵循《赫爾辛基宣言》及其所有修訂內(nèi)容，研究方案通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有受試者在實(shí)施任何篩選步驟前均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 研究藥物

加諾沙星片（T-3811MEa）由富山化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社提供。通用名為甲磺酸加諾沙星水合物，淡橙色薄膜衣片，每片200 mg，批號(hào)：QF214。

1.3 試驗(yàn)對(duì)象及試驗(yàn)設(shè)計(jì)

24名受試者（男女各半）分為3組，每組8名 （男女各4名），分別單劑空腹口服加諾沙星片200 mg、400 mg和600 mg ，進(jìn)行線(xiàn)性藥動(dòng)學(xué)研究。

受試者于給藥前1 d晚上9點(diǎn)后禁食，給藥日早晨排空膀胱后空腹口服加諾沙星片（1 min內(nèi)用240 mL水送服）。給藥后2 h內(nèi)禁飲，4 h內(nèi)禁食。

1.4 血、尿樣本留取

血樣留取時(shí)間點(diǎn)為：給藥前，給藥后15 min、30 min、45 min、1 h、1.5 h、2 h、3 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h，共計(jì)15次。每次采集血樣4 mL，肝素抗凝，經(jīng)4 ℃ 3 000 r/min離心分離后取上層血漿，存放在-40 ℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。

尿樣采集時(shí)段為：給藥前-1～0 h及給藥后0～4 h、4～8 h、8～12 h、12～24 h、24～48 h，共計(jì)6次。記錄尿量后，取5 mL用于尿藥濃度測(cè)定，樣品存放于-40 ℃冰箱待測(cè)。

1.5 測(cè)定方法

采用超高效液相-串聯(lián)質(zhì)譜法（UPLC-MS/MS）檢測(cè)人血漿及尿液樣本中的加諾沙星濃度。儀器為超高效液相色譜儀（Waters Acquity?， 美國(guó)Waters公司），串聯(lián)四極桿復(fù)合線(xiàn)性離子阱質(zhì)譜（API-4000 QTRAP?， 含Analyst 1.5.1 軟件， 美國(guó)Applied Biosystems 公司）。

色譜條件為：分析柱Imtakt Cadenza CD-C18（2.0 mm I.D.×100 mm，粒徑 3 μm），預(yù)柱型號(hào)同分析柱（長(zhǎng)度5 mm）；流動(dòng)相，500 μL乙腈 /0.25（mol/L）甲酸緩沖液（pH 2.8）/水（35 / 20 / 45， v/v/v）；柱溫和自動(dòng)進(jìn)樣溫度分別為40 ℃和10 ℃。質(zhì)譜條件為：電離源為ESI源，檢測(cè)模式為正離子選擇性反應(yīng)監(jiān)測(cè)，離子噴射電壓為5 500 V，加熱氣體溫度500 ℃，氣簾氣和霧化氣均為氮?dú)猓▔毫Ψ謩e為25 psi和60 psi），檢測(cè)離子為T(mén)-3811 m/z 427.4→ m/z 286.4，內(nèi)標(biāo) m/z 481.1→ m/z 380.2。

血漿、尿液樣品前處理：血樣110 μL中加入IS（內(nèi)標(biāo)）溶液20 μL、0.2 mol/L鹽酸溶液500 μL進(jìn)行混合；尿樣50 μL中先加入IS溶液800 μL，再加入磷酸25 μL進(jìn)行混合。之后均加至固相萃取小柱中。用1 mL 20 %甲醇溶液洗凈，用500 μL乙腈 / 0.25 mol/L甲酸緩沖液（pH 2.8） / 水（70 / 20 / 10，v/v/v）溶液洗脫，收集于預(yù)先裝有500 μL蒸餾水的96孔收集板中?；旌虾笕? μL進(jìn)樣分析。

血漿測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)范圍為（0.010 0～10.000 0）mg/L，最低定量限（LLOQ）、低、中、高質(zhì)控濃度分別為0.010 0 mg/L、0.030 0 mg/ L、0.500 0 mg/L及8.00 mg/L。3個(gè)測(cè)定日標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)各點(diǎn)誤差在±15%以?xún)?nèi)，線(xiàn)性良好（相關(guān)系數(shù)R 分 別 為 0.996 7、0.996 7和 0.999 1）。質(zhì)控樣本日內(nèi)測(cè)定結(jié)果和日間重現(xiàn)性試驗(yàn)準(zhǔn)確度分別為92.0%～111.6%和93.0%～112.0%，精密度分別為1.8%～5.7%和93.0%～112.0%。血漿樣品3次凍融（-40 ℃～室溫）、24 h室溫放置、-40 ℃冰箱70 d放置穩(wěn)定，血漿樣品預(yù)處理后自動(dòng)進(jìn)樣器（10 ℃）放置48 h穩(wěn)定。空白血漿基質(zhì)效應(yīng)等結(jié)果均符合分析方法驗(yàn)證參數(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

尿液測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)范圍為0.020 0～20.000 0 mg/L，LLOQ、低、中和高質(zhì)控濃度分別為0.020 0 mg/L、0.060 0 mg/L、0.800 0 mg/ L和16.000 0 mg/L。3個(gè)測(cè)定日標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)各點(diǎn)相對(duì)誤差均在±15%以?xún)?nèi)，線(xiàn)性良好（相關(guān)系數(shù)R為0.999 7、0.999 8和0.999 9）。質(zhì)控樣本日內(nèi)測(cè)定結(jié)果和日間重現(xiàn)性試驗(yàn)準(zhǔn)確度分別為98.0%～110.0%和97.3%～105.3%，精密度分別為2.7%～6.2%和5.6%～8.7%。尿液樣品3次凍融（-40 ℃～室溫）、24 h室溫放置、-40 ℃冰箱2個(gè)月放置穩(wěn)定，尿液樣品預(yù)處理后自動(dòng)進(jìn)樣器（10 ℃）放置48 h穩(wěn)定?？瞻啄蛞夯|(zhì)效應(yīng)等結(jié)果均符合分析方法驗(yàn)證參數(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算

采用Phoenix WinNonlin 6.0軟件（美國(guó)Pharsight公司）以非房室模型分析法計(jì)算各項(xiàng)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。其中，峰濃度（Cmax）和達(dá)峰時(shí)間（Tmax）取實(shí)測(cè)值。末端濃度數(shù)據(jù)取對(duì)數(shù)后進(jìn)行線(xiàn)性回歸得到末端消除速率（λ）， 末端消除半衰期（t1/2）根據(jù)0.693/λ得到。零至t 時(shí)間段藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（AUC0-t）采用梯形面積法計(jì)算；零至無(wú)窮大藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（AUC0-∞）計(jì)算公式為AUC0-t+ Ct/λ，Ct為末端點(diǎn)濃度。通過(guò)AUC0-t/AUC0-∞比值表征藥動(dòng)學(xué)采樣完全程度（最高值為1）。清除率（CL/F）根據(jù)劑量與AUC0-∞比值得到，表觀(guān)分布容積（Vd/F）為CL/F與λ比值，平均滯留時(shí)間（MRT）為濃度乘積對(duì)時(shí)間的積分（AUMC）與AUC比值。尿累積排出百分率（UR%）為尿累積排出量（Xu）占給藥劑量的百分比，腎清除率（CLr）根據(jù)Xu與AUC0-48h比值得 到。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WinNonlin軟件計(jì)算各劑量組藥動(dòng)學(xué)參數(shù)平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值和中位數(shù)。以Cmax、AUC0-48h或AUC0-∞為因變量（Y），給藥劑量為自變量（X），對(duì)各變量以自然對(duì)數(shù)變換的數(shù)值進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析，同時(shí)對(duì)以體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及體質(zhì)量校正后的Cmax、AUC自然對(duì)數(shù)變換值也進(jìn)行同樣分析，采用Excel軟件（2003版，美國(guó)Microsoft公司）實(shí)現(xiàn)。結(jié)果用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者人群

本研究共入選24名受試者，男女各半。加諾沙星200 mg、400 mg和600 mg組中，每個(gè)劑量組各8例且男女各半。受試者平均年齡為（25.7±4.1）歲，平均BMI為（21.8±1.5）kg/ m2?；€(xiàn)平均肌酐清除率為（117.6±12.6） mL/min。男、女受試者之間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及其他基線(xiàn)特征未發(fā)現(xiàn)明顯差異，各劑量組間也無(wú)明顯差異。

2.2 藥動(dòng)學(xué)

加諾沙星200 mg、400 mg和600 mg組平均血漿藥時(shí)曲線(xiàn)見(jiàn)圖1，平均藥動(dòng)學(xué)參數(shù)見(jiàn)表1。各劑量組給藥后吸收迅速，均在給藥后1 h左右達(dá)峰，Cmax和AUC呈劑量依賴(lài)性增加，平均Cmax分別為（4.64±0.95）mg/L、（10.59±3.55）mg/ L和（14.44±2.40）mg/L，平均AUC0-∞分別為（52.9±6.9）mg·h/L、（117.0±9.9）mg·h/L和（169.6±28.9）mg·h/L。平均Tmax分別為0.88 h、1.41 h和1.25 h，各劑量組的平均t1/2相近，數(shù)值約為10 h。

藥動(dòng)學(xué)參數(shù)線(xiàn)性特征分析結(jié)果顯示，分析指標(biāo)為Cmax時(shí)，斜率（β）估計(jì)值為1.05（無(wú)校正，95%CI：0.82～1.28）或1.12（體質(zhì)量校正后，95%CI：0.84～1.40）；分析指標(biāo)為AUC0-∞時(shí)，β估計(jì)值為1.06（無(wú)校正，95%CI：0.93～1.20）或1.13（體質(zhì)量校正后，95%CI：0.92～1.34）。AUC0-48h為分析指標(biāo)的計(jì)算結(jié)果類(lèi)似于A(yíng)UC0-∞，BMI校正后計(jì)算結(jié)果與體質(zhì)量校正計(jì)算結(jié)果類(lèi)似。由于斜率95%CI中均包含1，表明加諾沙星的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)Cmax和AUC0-48h、AUC0-∞與給藥量間呈比例關(guān)系。

表1 健康受試者單次口服加諾沙星片后平均藥動(dòng)學(xué)參數(shù)Table 1 Mean pharmacokinetic parameters in healthy subjects following a single dose of garenoxacin（mean±SD）

圖1 加諾沙星的平均血漿中藥物濃度-時(shí)間曲線(xiàn)（mean±SD）Figure 1 Drug concentration-time curves following a single dose of garenoxacin （mean ± SD）

加諾沙星200 mg、400 mg和600 mg組給藥后的藥物平均累積尿排出率-時(shí)間曲線(xiàn)見(jiàn)圖2。48 h內(nèi)平均累積尿排出率分別為54.2%、44.2%和41.9%，尿藥最高濃度均集中在0～4 h區(qū)間，平均尿藥濃度分別達(dá)到81.5 mg/L、168 mg/L和191 mg/L，總波動(dòng)范圍為21.9～628 mg/L。

2.3 安全性

加諾沙星200 mg組和600 mg組無(wú)受試者發(fā)生任何不良事件，僅400 mg組有1例（1/8）男性受試者發(fā)生了1次不良事件（I度房室傳導(dǎo)阻滯），嚴(yán)重程度為輕度，與試驗(yàn)藥物可能有關(guān)（未經(jīng)處理自愈）。無(wú)任何死亡、重要不良事件、其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

既往日本和其他國(guó)家健康受試者藥動(dòng)學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，加諾沙星Cmax和AUC與給藥劑量相關(guān)[3]。本研究中，中國(guó)健康受試者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)Cmax和AUC與給藥量亦成比例增加；藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（Cmax和AUC）與體質(zhì)量及給藥量（劑量/體質(zhì)量）的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果亦顯示，無(wú)論是中國(guó)人還是日本人，平均Cmax和平均AUC均與經(jīng)體質(zhì)量校正的給藥量（劑量/體質(zhì)量）呈正相關(guān)。

圖2 加諾沙星的平均累積尿排出率-時(shí)間曲線(xiàn)（mean±SD）Figure 2 Urinary excretion-time curves following a single dose of garenoxacin （mean ± SD）

日本加諾沙星400 mg/d×14 d的試驗(yàn)表明，給藥第7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。本研究中，以400 mg/d單劑給藥后各受試者的血藥濃度模擬7 d多次給藥的血漿藥物濃度，結(jié)果顯示給藥第5天達(dá)到穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)態(tài)時(shí)平均谷濃度（Cmin）和平均Cmax分別為1.85 mg/L和10.38 mg/L。

加諾沙星400 mg組男女的平均Cmax及AUC0-48h相似，但200 mg和600 mg組中男性的平均Cmax及AUC0-48h較女性略有偏低傾向?？紤]此可能為體質(zhì)量影響所致，因?yàn)?400 mg組的男女平均體質(zhì)量差較小（4.7 kg），而200 mg和600 mg組的男女平均體質(zhì)量差較大（8.0 kg和12.7 kg）。經(jīng)體質(zhì)量校正后的給藥量與Cmax及AUC0-48h的回歸線(xiàn)分析顯示，男性的Cmax和AUC與女性相似，表明加諾沙星的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與體質(zhì)量有關(guān)聯(lián)性，無(wú)性別差異。

中國(guó)人和日本人的Cmax和AUC對(duì)比數(shù)據(jù)來(lái)看，除200 mg組相近外，400 mg和600 mg組中國(guó)人的Cmax均略高于日本人（見(jiàn)圖3）。本研究中，400 mg劑量組受試者的平均體質(zhì)量為56.7 kg，日本人平均體質(zhì)量為65.4 kg，中國(guó)人平均體質(zhì)量低于日本人。經(jīng)體質(zhì)量校正后，中國(guó)人與日本人的Cmax和AUC相近，表明加諾沙星在兩者體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特征相似。

圖3 中國(guó)人和日本人口服加諾沙星后Cmax和AUC散點(diǎn)圖Figure 3 Scatter plot of Cmax and AUC following a single dose of garenoxacin in Chinese and Japanese subjects

加諾沙星為無(wú)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，屬于濃度依賴(lài)型抗菌藥物，AUC是喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)AUC/MIC的主要影響因素之一。本研究結(jié)果顯示體質(zhì)量校正后中國(guó)人和日本人的AUC相近，因此對(duì)于相同MIC病原菌感染，加諾沙星400 mg/d的日本常用劑量預(yù)期對(duì)中國(guó)人同樣有效。該藥在200～600 mg劑量范圍內(nèi)藥物暴露量與劑量呈比例關(guān)系增加，安全性和耐受性良 好。