高占巍 陳波 吉愷

[摘要]目的：探討通過保留下頜角頂點(diǎn)對(duì)下面部軟組織的支撐，來設(shè)計(jì)手術(shù)去骨量，保留下頜角自然形態(tài)的下頜角整形術(shù)的安全性和美學(xué)效果。方法：2006年1月-2016年12月，筆者科室對(duì)126例下頜角肥大就醫(yī)者，根據(jù)術(shù)前正側(cè)面外觀、下頜角頂點(diǎn)體表位置、三維CT設(shè)計(jì)去骨量，采用口內(nèi)入路，少量多次去骨，保留下頜角支撐點(diǎn)與自然形態(tài)行下頜角整形術(shù)，術(shù)后分析治療效果，觀察不良反應(yīng)情況。結(jié)果：所有就醫(yī)者切口均I期愈合，無感染、下頜神經(jīng)管損傷、雙角畸形等并發(fā)癥發(fā)生，5例發(fā)生暫時(shí)性單側(cè)下唇感覺減退，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。隨訪1～3年，就醫(yī)者下面部寬度明顯變窄，下頜角輪廓清晰，面部輪廓流暢自然，效果滿意。結(jié)論：保留下頜角支撐點(diǎn)及自然形態(tài)的下頜角整形術(shù)能安全、有效地矯正下頜角肥大，術(shù)后形態(tài)與生理功能恢復(fù)良好，臨床效果滿意。

[關(guān)鍵詞]下頜角肥大；下頜角頂點(diǎn)；三維CT；截骨；下頜角缺失

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）06-0125-03

Abstract： Objective To explore the safety and aesthetic effect of mandibular angle plasty with natural mandibular angle morphology by preserving the vertex of mandibular angle to support the soft tissue of lower face. Methods From January 2006 to December 2016， 126 patients with hypertrophied mandibular angle in authors department underwent the preoperative design according to the front and lateral appearance and the surface location of the vertex of mandibular angle. The resected bone volume was calculated according to the three-dimensional CT. Through the intraoral approach， a repeated small quantity bone removal was performed， retaining the supporting point of mandibular angle and the natural morphology. Postoperative effects and complications were observed and analyzed. Results All incisions were primary healed， no complications such as infection， mandibular neural tube injury and double angle deformity occurred. Temporary unilateral lower lip hypoesthesia occurred in 5 cases and all recovered in 3 months. During the 1 to 3 years follow-up， all the patients were satisfied with postoperative results including the significantly narrowed width of lower face， the clear contours of mandibular angle and the smooth and natural facial contours. Conclusion Mandibular angle plasty could correct the hypertrophied mandibular angle safely and effectively by preserving the supporting point of mandibular angle and the natural morphology.The postoperative morphology and physiological function are well restored with satisfactory results.

Key words： hypertrophied mandibular angle； vertex of mandibular angle； 3 dimensional（3D） CT； osteotomy； mandibular angle defects

下頜角肥大導(dǎo)致下面部過寬，使女性面部輪廓曲線喪失流暢感，因此，很多患者尋求行下頜角成形術(shù)來改善下面部形態(tài)[1-2]。然而，各種不恰當(dāng)?shù)南骂M角截骨術(shù)（或者切除術(shù)）使很多就醫(yī)者下面部縮窄的同時(shí)失去自然的下頜角，術(shù)后出現(xiàn)雙角畸形、輪廓不自然、下頜角凹陷等不良后果[3-4]。下頜角肥大固然影響美觀，但下頜角缺失與畸形則在不美觀的同時(shí)還喪失其正常生理功能[5]。另外，有些患者雖然下面部較寬，但并非下頜角原因，因此，盲目切除易帶來不良后果。下頜角是下頜骨的一部分，有其獨(dú)有的生理功能。同時(shí)，清晰的下頜角骨質(zhì)頂點(diǎn)支撐軟組織形成體表下頜角標(biāo)志點(diǎn)，形成自然流暢的側(cè)面線條。一般情況下，美觀的下頜角頂點(diǎn)在體表的標(biāo)志位于耳垂下方2～3cm。因此，尋求一種保留下頜角完整形態(tài)與生理功能的下頜角成形術(shù)，可使患者變美的同時(shí)要有效防止術(shù)后缺角畸形。

近年來，筆者科室根據(jù)下頜角肥大患者面形、術(shù)前下頜角體表標(biāo)志點(diǎn)，預(yù)測(cè)術(shù)后下頜角體表標(biāo)志點(diǎn)，結(jié)合三維CT，來確定下頜角及下頜骨外板需要切除與保留的范圍，保留下頜角頂點(diǎn)及自然形態(tài)，術(shù)后下頜角頂點(diǎn)在體表有清晰的線條和支撐。達(dá)到術(shù)后自然美觀的下面部曲線。

1 臨床資料

選取筆者科室2006年1月-2016年12月就診的下頜角肥大就醫(yī)者126例，均為女性，年齡19～40歲，平均為25歲。全部無咬合紊亂，無顳下頜關(guān)節(jié)病等相關(guān)癥狀。經(jīng)全身及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，拍攝頭顱三維CT。

2 治療方法

2.1 確定美學(xué)下頜角體表標(biāo)志點(diǎn)：在體表確定下頜角支撐點(diǎn)位置，測(cè)量其與耳垂的距離，一般在耳垂下方2～4cm，與患者討論，根據(jù)其審美要求確定新的下頜角體表標(biāo)志點(diǎn)。

2.2 設(shè)計(jì)去骨量：測(cè)量術(shù)前與術(shù)后期望的下頜角頂點(diǎn)體表標(biāo)志點(diǎn)之間的距離（見圖1），此距離為下頜角下緣去骨量的參考。但因?yàn)橄骂M角咬肌粗隆和外板的去除，使得側(cè)面觀下頜角頂點(diǎn)體表標(biāo)志上移。所以，對(duì)于去除外板的患者，下頜角去骨切下骨塊的量要小于下頜角頂點(diǎn)上移的量。根據(jù)正面形態(tài)確定是否去除下頜骨體部外板。

2.3 麻醉：所有病例均采用鼻插管全麻。

2.4 切開與顯露：使用含1‥100 000腎上腺素的1%利多卡因溶液做局部浸潤(rùn)麻醉，從下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)起沿齦頰溝外側(cè)前下至第二雙尖牙外側(cè)做一黏膜切口。切口上端應(yīng)低于上頜磨牙咬合平面，以免切斷頰動(dòng)、靜脈。切開黏膜后，向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時(shí)剝離咬肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

2.5 下頜角去骨成形：用光導(dǎo)拉鉤鉤住并顯露好下頜角，用擺動(dòng)鋸、往復(fù)鋸及高速切削鉆根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨線進(jìn)行切割（見圖2）。截骨線的設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能使新生成的下頜角自然，避免術(shù)后形成雙角畸形。在確定好的下頜角支撐點(diǎn)部位，不可切除、過度磨削及完全劈除外板，以免失去對(duì)軟組織的支撐而導(dǎo)致面容外觀上、下頜角消失，下頜側(cè)面曲線過于模糊。

2.6 修整塑形：在下頜角截骨及切除外側(cè)骨板后，用高速切削鉆修整垂直骨切口處的臺(tái)階。如咬肌特別肥厚可切除部分內(nèi)層咬肌。筆者傾向于小塊多次去骨，并精細(xì)修整，大塊全層截骨易造成截骨過多，骨髓腔出血，線條生硬等問題。

2.7 術(shù)后處置：徹底止血后沖洗縫合，放置負(fù)壓引流裝置，口外加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素（常規(guī)為頭孢類+替硝唑）3d預(yù)防感染，術(shù)后24～48h拔除引流裝置。術(shù)后3d流質(zhì)飲食，7d拆線。

3 結(jié)果

所有患者正側(cè)面曲線均有明顯改善，術(shù)后正面觀下面部明顯變窄、側(cè)面觀下頜角變小且有清晰的下頜角輪廓，但相對(duì)于術(shù)前線條更柔和，離耳垂距離變短，達(dá)到視覺美觀標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后咬肌附著自然。5例患者出現(xiàn)輕度單側(cè)下唇感覺減退，均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后正側(cè)面下頜角體表標(biāo)志點(diǎn)普遍上移1～2cm。所有患者無其術(shù)后并發(fā)癥。

4 典型病例

女，26歲，因“下頜角肥大、影響美觀”來筆者科室行“下頜角肥大矯正術(shù)”，根據(jù)術(shù)前面部外觀、美學(xué)下頜角體表標(biāo)志點(diǎn)、結(jié)合三維CT確定去骨量，術(shù)中少量多次去骨，術(shù)后下頜角順暢自然，對(duì)手術(shù)效果滿意。術(shù)后三維CT顯示下頜角骨質(zhì)頂點(diǎn)上移（見圖3～5）。

5 討論

下頜角為頜面部重要解剖結(jié)構(gòu)，有重要的生理功能，并非可有可無，或者越小越好。即使臉型非常美觀的正常人群，三維CT也顯示多數(shù)人有明顯的下頜角形態(tài)、咬肌粗隆、適度外翻的下頜角。因此，下頜角成形術(shù)的目的在于把肥大、不美觀的下頜角形態(tài)修整成為一個(gè)協(xié)調(diào)、美觀、自然的下頜角，而不是簡(jiǎn)單切除[6-7]。

因下頜角肥大來尋求下頜角手術(shù)的就醫(yī)者希望得到流暢漂亮的下面部輪廓。美的概念有個(gè)體認(rèn)知上的差異，有人喜歡美觀自然的輪廓，而有一些人則喜歡夸張的外形如“錐子臉”。人的審美也隨著社會(huì)流行趨勢(shì)發(fā)生改變，很多過去下頜角切除過多、臉型夸張的患者現(xiàn)在又四處尋求修復(fù)[8-9]。作為整形美容外科醫(yī)生，可以在適當(dāng)?shù)膶徝婪秶鷥?nèi)調(diào)整手術(shù)方案，但單純?yōu)榱藵M足患者的要求，傷害到生理功能的過度切除則是不可取的。

亞洲人中有很多是寬扁顱形，額頭較寬，顳部膨隆，上中下面部均較寬，單純下頜角手術(shù)效果不佳[10]。另外，凹面型、面部長(zhǎng)度過短、以及反牙合等患者雖然下面部較寬但并不適合下頜角手術(shù)。即使正常人，每個(gè)人的顱形、面形及下頜骨形態(tài)均不相同，沒有一個(gè)固定的下頜角角度適合所有人，簡(jiǎn)單地以固定角度對(duì)下頜角進(jìn)行切除一定會(huì)造成部分患者術(shù)后的不美觀。不恰當(dāng)?shù)南骂M角過度切除不但不能得到漂亮的面部輪廓，反而使很多人失去了正常下頜角，同時(shí)也帶來了很多問題：雙角畸形、面輪廓不自然、下頜角部凹陷等。正常人下頜角上附著強(qiáng)大的咬肌。一旦切除過多后咬肌附著點(diǎn)上移，手術(shù)修復(fù)重建下頜角較為困難[11-12]。有很多下頜角外觀缺失來尋求修復(fù)的患者，CT片顯示下頜角部位有一個(gè)圓鈍的下頜角，而其本人側(cè)面部卻找不到下頜角輪廓，原因是其下頜角部位骨質(zhì)切除過多，導(dǎo)致下頜角頂點(diǎn)在體表投影高于耳垂，或者過于凹陷，不能在體表形成下頜角外觀。術(shù)前確定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)后下頜角形態(tài)有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。

本術(shù)式以下頜角體表標(biāo)志作為手術(shù)設(shè)計(jì)的測(cè)量點(diǎn)，術(shù)前根據(jù)下頜角骨質(zhì)頂點(diǎn)在體表的標(biāo)志點(diǎn)，結(jié)合三維CT確定切除的范圍與骨量，手術(shù)后保留了下頜角自然形態(tài)與生理結(jié)構(gòu)，以保證術(shù)后形成正常的下頜角，保持原有生理功能。同時(shí)在下面部形成柔和自然的下頜角外觀。其要點(diǎn)總結(jié)如下：①嚴(yán)格選擇適應(yīng)證；②術(shù)前根據(jù)下頜角外觀及下頜角頂點(diǎn)位置確定術(shù)后下頜角頂點(diǎn)位置；③根據(jù)術(shù)后下頜角頂點(diǎn)位置確定下頜角的去骨范圍和去骨量。

綜上所述，本術(shù)式安全有效，術(shù)后下頜角形態(tài)自然美觀，生理功能完好，適合臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-03-25 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽利