艾琦 王銀龍 徐建光

[摘要]目的：探討壓電骨皮質切開術即Piezocision技術在解除下牙列擁擠病例中的療效。方法：選擇需減數(shù)四顆第一前磨牙進行矯正治療的錯牙合畸形患者20例，平均分為Piezocision組10例和傳統(tǒng)正畸組10例，對兩組下牙列擁擠的排齊時間、牙根吸收及術后的疼痛不適進行對比，使SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。結果：Piezocision組下牙列擁擠解除所需時間（93.10±10.20）d較傳統(tǒng)矯正療程（120.30±8.01）d短，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），牙列排齊前后兩組牙根長度均無明顯吸收，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），Piezocision組術后1周內患者訴疼痛不適和術區(qū)腫脹，但不影響正常生活。結論：Piezocision技術能夠加速解除下牙列擁擠，且不伴發(fā)牙根吸收發(fā)生的風險，患者對該技術在治療中應用的接受度較高。

[關鍵詞] Piezocision；微創(chuàng)；下牙列擁擠；加速牙齒移動

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文獻編號]1008-6455（2018）06-0112-04

Abstract： Objective To evaluate the efficiency of Piezocision（a minimally invasive corticotomy）assisted orthodontics in relieving the mandibular crowding. Methods 20 patients with malocclusion requiring orthodontic treatment by extracting 4 premolars were selected and divided into two groups： Piezocision group and traditional orthodontic group.Time needed for alignment， root resorption and postoperative discomfort were compared， SPSS 16.0 statistical software were usd for data analysis. Results In Piezocision group， the time needed to relieve the crowding of mandibular dentition was shorter than that of traditional orthodontic treatment， the difference was statistically significant， P<0.05. After dentition alignment，the length of rootin both group showed no statistically significant， P>0.05. The Piezocision group patients complained of slightly pain and intraoperative swelling， within 1 week after surgery but does not affect normal life. Conclusion Piezocision technology accelerates the alleviating of mandibular crowding and reduces the risks of root resorption compared with traditional orthodontic.Meanwhile the patients showed positive acceptance of the Piezocision in the treatment.

Keywords： Piezocision；minimally-invasive； mandibularcrowding； accelerated tooth movement

傳統(tǒng)正畸通常需要2年左右，較長的治療周期增加了牙周疾病、齲齒、牙根吸收發(fā)生的概率，也導致臨床上一部分患者的就診意愿降低。近百年來，借助牙槽外科手術達到加速牙齒移動從而縮短正畸療程的研究一直在不斷的進行，目前國內外學者對于骨皮質切開術加速正畸牙齒移動的療效較為肯定[1-8]，然而手術治療的創(chuàng)傷性使得該方法在臨床上的應用有限。2009年Dibar等[9-11]學者提出一種微創(chuàng)的骨皮質切開方法，即壓電骨皮質切開術Piezocision，其為微創(chuàng)手術，無需翻瓣，大大降低術中及術后并發(fā)癥。本實驗對Piezocision在拔牙矯治病例中解除下牙列擁擠的療效進行研究，以期為臨床應用提供相關依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年7月-2017年9月正畸科就診的20例錯牙合畸形患者為研究對象，分為實驗組10例，年齡16～24歲，平均年齡（18.6±2.3）歲；對照組10例，年齡15～23歲，平均年齡（17.9±2.1）歲。實驗組行Piezocision，對照組常規(guī)矯治。納入標準：①年齡15～24歲錯牙合畸形患者；②口腔衛(wèi)生、牙周狀況良好；③無局麻禁忌證；④無顱頜面畸形，無唇裂、腭裂，無頜面部創(chuàng)傷病史；⑤牙列完整無缺失，下前牙無牙體及牙周治療史；⑥下牙列擁擠6～8mm；⑦需拔除四個象限第一前磨牙行正畸治療；⑧下頜平面角為均角（31.1±5.6）°；⑨矯治過程中無需其他口內口外裝置輔助解除擁擠。排除標準：①全身系統(tǒng)性疾病及骨代謝疾病患者；②長期服用影響牙齒移動藥物的患者；③下前牙個別缺失；④行二次固定正畸的患者。

1.2 矯正裝置：實驗組與對照組均采用Damon Q自鎖托槽矯治器，矯治弓絲：0.014、0.018、0.014×0.025英寸銅鎳鈦卵圓型圓絲、方絲，每根弓絲視牙列排齊情況使用4～8周。

1.3 方法：將患者隨機分為兩組，實驗組及對照組各10例，征得患者及其家屬知情同意后，留取研究對象正畸治療前及下前牙排齊后的面像、口內像、石膏模型、曲面斷層片、頭顱定位側位片、CBCT。對照組常規(guī)分次拔除四顆第一前磨牙，實驗組第二次拔牙同時行Piezocision，1周后兩組復診時粘接矯正裝置，每4周復診一次，初始弓絲加力，依0.014、0.018、0.014×0.025 Gu-NiTi序列換絲直至排齊牙列。

1.4 術前準備：實驗組患者行Piezocision術前進行全面牙周檢查，檢查內容包括牙齦指數(shù)、探針深度、菌斑指數(shù)，對有牙結石患者行超聲齦上潔治，排除菌斑刺激，維持良好的口腔衛(wèi)生。

1.5 Piezocision手術操作：術前通過CBCT確定下牙列前牙區(qū)牙齒長軸及牙根平行度，指導骨皮質切開位點；術中下前牙區(qū)碧蘭麻行局部浸潤麻醉，借助牙周探針確定牙齦組織厚度，待麻醉顯效后距齦乳頭4mm左右于尖牙、側切牙、中切牙牙根之間縱向切開齦組織，切口長度約4～5mm，骨膜剝離器松解切口處軟組織后，超聲骨刀行骨皮質切開，切開深度約2～3mm，以穿透骨皮質而不累及松質骨為準，術后用4-0可吸收縫線縫合創(chuàng)口（手術過程見圖1）；術后1周回訪，評估創(chuàng)口有無感染，確保創(chuàng)口正常愈合，予以患者適量口服阿莫西林抗炎治療。

1.6 研究內容

1.6.1 牙列排齊所需時間：初始弓絲加力時間記錄為T0，每次復診分析擁擠解除程度直至下牙列排齊T1。此外，每次復診時評估托槽位置，需要時進行重新定位，以便達到理想的排齊效果。牙列排齊的標準：①水平方向：牙齒排列整齊，牙齒無扭轉，牙軸基本正常；②垂直方向：牙列中各個牙齒的牙冠高度左右對稱，高度協(xié)調，0.014×0.025 Gu-NiTi方絲能夠順利入槽；③牙合方：牙弓正常形態(tài)基本建立，牙弓左右對稱，牙齒無旋轉。

1.6.2 牙根長度對比：記錄實驗組與對照組20例患者術前、術后CBCT影像資料，通過截取矢狀向術區(qū)下前牙根長度進行測量對比分析，見圖2。

1.6.3 Piezocision術后疼痛程度隨訪：實驗組行Piezocision術后醫(yī)用冰袋囑患者24h內冷敷，同時給予患者疼痛視覺模擬量表，告知量表使用方法后電話隨訪，記錄術后第1、3、5、7天疼痛程度，有助于了解患者對手術的接受度。

1.7 統(tǒng)計學方法：石膏模型及CBCT影像資料的測量均由兩位醫(yī)師獨立完成，取平均值作為最終測量結果。借助SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 牙列排齊所需時間：與對照組相比，實驗組牙列排齊所需時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 牙根吸收情況：通過CBCT測量記錄兩組矯正前和牙列排齊后下頜前牙區(qū)牙根長度的數(shù)值，通過計算得出兩組牙根長度變化值，對其進行t檢驗，結果兩組牙根長度差異均不具有統(tǒng)計學意義，P>0.05。

2.3 Piezocision術后疼痛反應：對實驗組患者Piezocision術后進行疼痛視覺模擬量表分析。結果表明，術后第1、2、3天疼痛較為明顯，且伴發(fā)下前牙區(qū)腫脹不適，但基本可以忍受，無需服用止痛藥，第4天起疼痛不適明顯降低，腫脹基本消失，至第7天，患者表示無不適感受。

3 典型病例

患者，女，23歲，牙列不齊要求矯治。檢查：恒牙牙合，雙側第一磨牙中性關系，前牙深覆蓋Ⅱ°深覆牙合Ⅱ°，上牙列擁擠Ⅲ°，下牙列擁擠Ⅲ°，12舌傾扭轉，32、42舌側位，上中線右偏約1.5mm，正面觀顏面部基本對稱，下唇略翻卷，側貌直面型。治療方案：減數(shù)上下頜第一前磨牙解除擁擠，排齊牙列，建立前牙正常覆牙合、覆蓋及磨牙中性關系。見圖3。

4 討論

由于種族演化、生長發(fā)育異常、口頜系統(tǒng)疾病、不良習慣和食物越來越精細等原因，錯牙合畸形的患病率越來越高，WHO將錯牙合畸形定義為“牙面異常”，它不但影響外貌面容和口頜系統(tǒng)的功能，還在一定程度上影響了部分患者的心理健康。隨著社會的進步、經(jīng)濟的發(fā)展、科學文化水平的提高以及人們對生活質量要求的提升，越來越多的患者尋求美觀而就診正畸科[12]。然而矯正治療周期長，成為很多患者望而卻步的一個重要原因，且長時間的矯正導致釉質白斑、齲壞、牙根吸收和牙周病的風險也隨之增加。因此，尋求加速正畸牙齒移動，縮短正畸療程，同時降低矯治過程中副作用發(fā)生的方法，成為越來越多臨床正畸醫(yī)生的追求。本課題研究結合目前筆者醫(yī)院口腔頜面外科和正畸科的現(xiàn)有條件，從骨皮質切開加速牙齒移動著手，對加速牙齒移動進行相關的臨床研究。

1959年，Kole[13]首次在文獻中描述了骨皮質切開術在加速正畸牙齒移動方面的應用，他認為皮質骨是正畸牙移動過程中的主要阻力，主張在需加速移動的牙齒頰、腭側翻起黏骨膜瓣，于根間、根尖下切開骨皮質形成一個包含牙齒的骨塊單位，以牙齒作為受力點，正畸弓絲施加力量傳遞到牙齒從而帶動骨塊移動。然而此方法創(chuàng)傷較大，患者難以接受，因此未能在臨床上推廣開來。隨后，通過對軟組織切口設計和骨切開方式的改進，衍生出改良骨皮質切開術。Duke[14]等學者通過比格犬動物實驗指出，軟組織切口距離齦乳頭4mm、牙槽嵴頂2mm左右，可以有效地保障術后牙齦形態(tài)的美觀，這一發(fā)現(xiàn)為此后骨皮質切開術操作提供有力支持，后續(xù)術式的發(fā)展均在此基礎上進行。

骨皮質切開術加速牙齒移動的機制尚未完全清楚，如前所述，Kole提出骨塊移動理論，而Wilcko等[15]后期研究指出即便形成骨塊，牙齒的移動仍是通過骨改建實現(xiàn)，他認為骨皮質切開術的加速效應與局部加速現(xiàn)象（RAP，regional acceleration phenomenon）相關。RAP的概念最早由Frost[16]提出，是指骨損傷刺激周圍軟硬組織的重建活動產(chǎn)生局部加速修復現(xiàn)象，骨皮質切開術后牙根周圍骨質發(fā)生短暫脫礦，成纖維細胞、破骨細胞活性增加，導致術區(qū)骨改建活躍。RAP一般在術后幾天即可發(fā)生，1～2個月達峰值，通常持續(xù)4個月左右，需要6個月甚至更久的時間消退。Wilcko[17]通過計算機斷層掃描，驗證了短暫的術區(qū)局部脫礦再礦化過程，此后Kim等[18]學者的動物實驗也證實，骨皮質切開術后加力1周，術區(qū)牙齒周圍變性的玻璃樣變組織即可被巨噬細胞清除，從而證實了RAP現(xiàn)象的加速效應，為該技術在縮短正畸治療時間提供了理論依據(jù)。

早期骨皮質切開術多使用球鉆或砂輪加渦輪機進行骨皮質切開，手術創(chuàng)傷大，發(fā)生術后感染的可能性也較大，患者難以接受，因此也未能使該技術在臨床上推廣。而本研究采用微創(chuàng)手術方法，即不需要翻瓣的骨皮質切開術-Piezocision，該術式由Dibar等[9]學者提出，術中無需翻瓣，僅在頰側牙間附著齦作縱切口，松解牙齦組織后利用超聲骨刀插入縱切口進行骨皮質切開，如有需要，可通過相鄰的縱切口作牙槽骨和黏膜的鈍性分離，從而形成隧道，在隧道內進行植骨。該術式的改良，使得骨皮質切開術更加微創(chuàng)，易為患者接受。超聲骨刀（Piezosurgery）是進行骨科手術的一種設備，它利用特定頻率的超聲，將電能轉化為機械能，經(jīng)高頻超聲震蕩， 使術區(qū)骨組織破壞分解。超聲骨刀具有獨特的組織識別能力，只切割骨及牙體硬組織，不損傷血管神經(jīng)等軟組織，大大降低了手術風險。另外超聲骨刀切割時，產(chǎn)熱較少，可確保溫度在38℃以下，不損傷周圍骨組織的活性，大大降低術中創(chuàng)傷及出血的發(fā)生，降低患者對手術的恐懼心理，同時減少術后感染發(fā)生的風險[19]。

本實驗研究結果表明，實驗組患者下頜牙列排齊所需時間較對照組明顯縮短，即Piezocision在加速牙齒移動方面具有顯著療效，加快牙齒移動的速度，達到縮短治療時間的效果，并且通過CBCT測量兩組牙根長度的數(shù)據(jù)分析，牙列排齊前后兩組牙根均未見明顯吸收，且兩組根長數(shù)值的差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有學者提出，由于Piezocision將骨皮質的連續(xù)性中斷，降低了牙齒移動過程中的阻力，從而降低了治療過程中牙根吸收發(fā)生的風險，但由于本實驗觀察周期較短，進一步的研究有賴于長時間的觀察。關于術后反應以及患者的接受程度，借助疼痛視覺模擬量表對實驗組患者進行術后1周的電話隨訪，在Piezocision術后3d內，患者均表示有疼痛及術區(qū)腫脹不適感，但對進食、發(fā)音和社交并無影響，術后1周復診拆線時，創(chuàng)口愈合良好，患者未訴任何不適。在后續(xù)的治療過程中，通過對比對照組患者牙齒移動的情況，實驗組患者表示該手術能加速牙齒移動，因此完全可以接受這樣的手術，并表示會推薦給朋友。

綜上所述，Piezocision以其微創(chuàng)的手術方法較易被患者接受，且能夠加速下頜牙列擁擠的解除，縮短了牙列排齊所需時間。對于整個矯正周期的影響將由后續(xù)更大樣本量以及長時間隨訪的觀察研究來進一步闡明。

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[收稿日期]2018-03-10 [修回日期]2018-04-30

編輯/李陽利