高鵬 李明勇 艾林

[摘要]目的：觀察意向再植術(shù)治療1例嚴(yán)重病變下頜第二磨牙的臨床療效。方法：將1例男性47大面積缺損、根尖周膿腫、牙周牙髓聯(lián)合病變、48垂直阻生的患者47拔除后微創(chuàng)拔除48，即刻再植入47牙槽窩并鋼絲固定，48行常規(guī)根管治療術(shù)，術(shù)后3個月拆除鋼絲。結(jié)果：術(shù)后拍攝X線片顯示48復(fù)位良好；1個月后復(fù)查瘺道消失，牙齒無松動，X線片示根尖區(qū)新骨形成；術(shù)后6個月復(fù)查，X線片示根尖區(qū)新骨進(jìn)一步形成，密度接近周圍骨組織，X線片顯示牙周間隙存在，無牙根外吸收。結(jié)論：意向再植術(shù)是通過拔除智齒再植來治療磨牙嚴(yán)重病變的有效方法。

[關(guān)鍵詞]意向再植術(shù)；根管再治療；牙周膜愈合；磨牙

[中圖分類號]R782.12 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）06-0109-02

Abstract： Objective The clinical effect of 1 cases of mandibular second molar with severe lesions was treated by intentional replantation. Methods 47 molar with large area caries， periapical abscess， periodontal endodontic joint disease and 48 vertical impacted patientwas selected，minimally invasive removal of 48， immediate reimplantation of 47 alveolar fossa and steel wire fixation. Results Postoperative X-ray showed good reduction of 48； after 1 month the fistula disappeared， no loose teeth， X-ray showed apical area of new bone formation， 48 underwent conventional root canal therapy； postoperative March demolition wire； 6 months after operation by X-ray showed new bone formation in apical area further， density close to bone tissue. X-ray showed the presence of periodontal clearance， no external root resorption. Conclusion Intentional replantation is an effective method for the treatment of mandibular second molar with severe lesions by removing the reimplantation of the wisdom tooth.

Key words： intentional replantation； root canal retreatment；periodontal ligament healing； molar

下頜第二磨牙缺失是臨床上較為常見的一種牙體缺失種類，單端固定橋修復(fù)、雙端固定橋修復(fù)、可摘局部義齒修復(fù)以及種植義齒修復(fù)是目前臨床上常用的下頜第二磨牙修復(fù)方法，但這些方法均有自身的不足和局限性。近年來，隨著意向牙再植術(shù)[1-2]理論與實踐的進(jìn)展，該方法已經(jīng)成為下頜第二磨牙缺失修復(fù)的方案之一。本研究采用意向再植術(shù)治療了1例下頜第二磨牙缺失，將下頜第三磨牙植入第二磨牙拔牙后的牙槽窩內(nèi)，經(jīng)過半年的隨訪觀察，確認(rèn)治療效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 檢查與診斷：患者，男，29歲，2017年5月因“左下后牙在外院多次治療后仍有膿腫、松動咬合痛”來筆者醫(yī)院口腔科就診?；颊咦允鰺o系統(tǒng)病史、傳染性疾病、藥物過敏史?？谕鈾z查：顏面對稱，張口度正常，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響、壓痛，未觸及淋巴結(jié)?？趦?nèi)檢查：47牙牙冠大面積齲壞缺損，垂直向及側(cè)向叩診痛（++），未探及底穿孔，探（-）；松動Ⅲ°；頰側(cè)瘺管；牙周探診出血，溢膿，袋深大于6mm；X線片示：47冠部大面積缺損，雙根影像，牙周膜影像增寬，根尖區(qū)不規(guī)則低密度影，邊界不清晰。診斷：①47大面積缺損；②47根尖周膿腫；③47牙牙周牙髓聯(lián)合病變；④48垂直阻生。擬行47根管再治療術(shù)。處理：47去除余齲，探及三根管用，測長17mm（近頰，近舌）、18mm（遠(yuǎn)中），機(jī)用Protaper擴(kuò)至F2，開放引流。1周后復(fù)診，患者自訴該牙咬合痛無緩解，檢查： 47叩診痛（++）；根管內(nèi)膿性分泌物多；松動Ⅲ°；牙周探診出血，溢膿，與初診時無明顯差別。處理：47根管清理后改封Vitapex糊劑。2周后復(fù)診，患者仍自訴咬合痛，并因此造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，堅決要求拔除，在勸說患者繼續(xù)對癥治療無效后，建議患者拔除47，再拔除48進(jìn)行意向再植術(shù)治療，對患者詳細(xì)介紹該手術(shù)方法并告知該手術(shù)存在的風(fēng)險及結(jié)果，患者表示理解并同意接受該項手術(shù)。

1.2 治療過程：頜面部消毒，利多卡因阻滯麻醉下使用微創(chuàng)牙鉗拔除松動47，用無菌細(xì)小刮匙搔刮拔牙窩，去除感染的肉芽組織，操作過程中盡量避免搔刮健康的拔牙窩側(cè)壁，以保護(hù)殘留的牙周膜，確認(rèn)拔牙窩內(nèi)無炎癥組織后使用4%慶大霉素生理鹽水溶液反復(fù)沖洗牙槽窩直至看到干凈的骨面。完成清理后使用微創(chuàng)牙鉗完整拔除48，由助手使用牙鉗夾持該牙齒，使用金剛砂車針去除48牙尖，并用注射器將生理鹽水噴灑在牙根表面保持牙周膜的濕潤。同時術(shù)者使用新的無菌刮匙搔刮牙窩內(nèi)底部使窩內(nèi)血液充盈，然后將48植入47的拔牙窩內(nèi)，確定再植牙植入到位、穩(wěn)定以及高度合適后，縫合牙齦。用鋼絲加樹脂將47與36固定一起。術(shù)后拍攝X線片顯示48復(fù)位良好，但牙周膜腔較寬，術(shù)后給予奧硝唑（1g/d）連續(xù)輸注3d。1個月后復(fù)查，頰側(cè)瘺道消失，牙周探診無出血及溢膿，牙齒無松動，電活力（-）。 X線片示根尖區(qū)透射影縮小，新骨形成，但骨密度較周圍正常骨組織偏低。行常規(guī)根管治療術(shù)，術(shù)中注意減小震動，保護(hù)植牙。術(shù)后3個月拆除鋼絲。術(shù)后6個月復(fù)查，X線片示根尖區(qū)新骨進(jìn)一步形成，密度接近周圍骨組織，見圖1。

2 討論

意向再植術(shù)是指將患牙拔除后再重新植入該處或其他處牙槽窩內(nèi)的治療方法，可以在離體條件下進(jìn)行根管充填或倒充填，適用于根管治療失敗而又不能采用根管外科進(jìn)行治療的患牙[3]以及智齒完整而磨牙缺失的患者；而不適用于不能行嚴(yán)密的根管充填、牙根分叉角度大、牙體缺損大，抗力降低以及無法完整拔除患牙等情況[4]。意向再植術(shù)是常規(guī)根管治療和根管外科無法進(jìn)行而采取的最終治療方法，有選擇的先后順序。意向再植術(shù)的患牙需要無損傷地拔除。本文患者符合意向再植術(shù)的適應(yīng)證，基于此種情況選擇了意向再植術(shù)治療。

再植牙的愈合方式有牙周膜愈合、骨性愈合和纖維愈合，而牙周膜愈合是最理想的愈合方式，術(shù)后半年隨訪結(jié)果顯示患者基本上達(dá)到了牙周膜愈合。根據(jù)以往研究以及本病例的治療情況，意向再植術(shù)要獲得理想治療效果需要做到以下幾點：①在無創(chuàng)或微創(chuàng)的情況下拔除需要再植的牙齒。拔牙窩完好可以起固定作用，提高再植后牙齒的穩(wěn)定性；牙周膜無缺損則可以顯著提高再植牙的成功率，有研究顯示[5]牙周膜無損的外傷脫落前牙再植后5年的成功率（83.7%）顯著高于牙周膜有損的再植牙（40.8%）。本文患者采用微創(chuàng)牙挺拔除松動47以及48，48牙體及牙周膜完整，對于再植的效果起到了積極作用；②嚴(yán)密充填患牙根管。由于存在根尖分歧，體外根尖手術(shù)需要將根尖切除2～3mm，然后沿根管向冠方預(yù)備2～3mm后進(jìn)行充填[6]，目前，MTA是最理想的根管倒充填材料[7]。本文患者采用延期根管治療術(shù)，盡可能減少牙齒體外存留時間，半年隨訪結(jié)果顯示效果良好；③保護(hù)牙根表面的牙周膜。手術(shù)操作過程中避免對牙周膜的刺激，本文患者采用拔牙鉗夾持牙冠的方法操作，過程中除了任何器械都沒有接觸到牙周膜。盡量減少牙齒離體的時間。有研究顯示[8]牙齒脫位后如暴露在干燥環(huán)境中超過60min，則牙周膜細(xì)胞數(shù)量會顯著減少。本文患者拔除48后立即使用生理鹽水濕潤牙周膜，再植時間控制在5min之內(nèi)，這是確保再植牙獲得牙周膜愈合的關(guān)鍵；④盡早使再植牙恢復(fù)功能。有研究顯示牙齒再植后牙周膜主纖維束于術(shù)后1周開始結(jié)合，2周后主纖維束明顯增多，8周后牙周膜結(jié)構(gòu)已基本正常。但8周后才讓再植牙行使功能會導(dǎo)致骨性愈合的發(fā)生[9]。目前，比較認(rèn)可的再植牙行使功能的時間是術(shù)后1個月左右。本文患者在術(shù)后1個月進(jìn)行了根管治療術(shù)，使該牙再植后早期就能行使功能，促進(jìn)牙周膜愈合；⑤牙合創(chuàng)傷是牙周炎的一個重要影響因素，長期的牙合創(chuàng)傷伴隨明顯的局部刺激因素或嚴(yán)重的牙周炎時，它會加重牙周袋或牙槽骨吸收，但這種作用的真正機(jī)制尚不明了[10]。本研究拔除48后即刻磨除48牙尖，消除48再植后可能產(chǎn)生的牙合干擾，為再植牙牙周的恢復(fù)提供了保障。

意向再植術(shù)的成功率（約80%）低于根管外科的成功率（約90%）[11]，同時該治療對牙周損傷大，一旦治療不利就會造成牙齒缺失，所以術(shù)前需要做好評估，并將術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險詳細(xì)告知患者，讓患者根據(jù)自身需求充分考慮，在簽署知情同意書后完成該治療，這樣既可規(guī)避醫(yī)療糾紛，也可取得患者的協(xié)助和配合。

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[收稿日期]2018-01-31 [修回日期]2018-04-10

編輯/李陽利