邱偉芳 江飛宇 何學(xué)君

[摘要]目的：臨床使用自鎖托槽和直絲弓矯治器結(jié)合微種植體支抗，矯治上頜前突錯(cuò)牙合畸形的療效比較。方法：選取32例上頜前突錯(cuò)牙合畸形患者，分別使用自鎖托槽矯治器結(jié)合微種植體支抗（實(shí)驗(yàn)組，16例）和傳統(tǒng)直絲弓托槽矯治器結(jié)合微種植體支抗（對(duì)照組，16例）。記錄并分析兩組患者排齊、關(guān)閉間隙和總的治療時(shí)間；測(cè)量?jī)山M患者尖牙牙根長(zhǎng)度和牙槽骨高度，以及頭影測(cè)量項(xiàng)目，并對(duì)治療前、后的變化進(jìn)行比較分析。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組總療程平均（19.6±5.39）個(gè)月，短于對(duì)照組的（25.7±5.76）個(gè)月， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組尖牙牙根長(zhǎng)度和牙槽骨高度治療前后變化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；32例牙弓突度均得到改善，實(shí)驗(yàn)組治療后U1-SN角、U1-X（mm）、U1-Y（mm）、A-Y（mm）、UL-Y（mm）均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自鎖托槽矯治器結(jié)合微種植體支抗矯治上頜前突拔牙患者，能顯著縮短拔牙間隙關(guān)閉的時(shí)間，縮短總療程，前牙覆牙合覆蓋的變化顯著，側(cè)貌改善明顯，且尖牙牙根和牙槽骨無(wú)明顯吸收。

[關(guān)鍵詞]自鎖托槽矯治器；微種植體；上頜前突

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文獻(xiàn)編號(hào)]1008-6455（2018）06-0094-05

Abstract： Objective To study the efficacy of Self-ligating and Straight wire appliances combine with micro-implant anchorage to treat maxillary protrusion. Methods 32 cases of maxillary protrusion patients as research subjects，were randomly divided into the experimental group and the control group， each group contained 16 cases.The control group treated with Roth straight wire brackets combined micro-implant anchorage；the experimental group treated with Quick brackets （made by Germony） combine the micro-implant anchorage. Results The average duration of the treatment group was（ 19.6+5.39） months； Shorter than the control group （25.7±5.76） there was a statistical difference in the month（P<0.05）； the canine root length and height of alveolar bone changes in the experimental group were smaller than the control group，but the differences were not statistically significant （P>0.05）； 32 cases of hard and soft profile were improved，the U1-SN，U1-X（mm），U1-Y（mm），A-Y（mm），UL-Y（mm） in the experimental group after treatment were significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Self-ligating appliance combine micro implant anchorage compared with roth straight wire appliance combined micro implant anchorage can effectively shorten the tooth extraction clearance and total course oftreatment time， increases the degree of retraction front teeth. Overbite and overjet had been changed significantly，hard and soft of profile obviously improved， and the canine root and alveolar bone had no obvious absorption， good clinical curative effect.

Key words：self-ligating； micro-implant anchorage；protrusion

上頜前突錯(cuò)牙合畸形的患者大部分是安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合和部分安氏1分類雙頜前突。牙頜面畸形不僅影響青少年的顏面美觀、咀嚼功能，還造成青少年的心理障礙[1]。對(duì)此類患者大多采用拔牙矯治，需要2～3年時(shí)間，如何在縮短療程的前提下達(dá)到良好的矯治效果，顯得尤為迫切。

自鎖托槽矯治技術(shù)的使用，實(shí)現(xiàn)了輕力矯正，但單純自鎖托槽矯治仍存在支抗問(wèn)題。近年來(lái)出現(xiàn)的種植體支抗作為“絕對(duì)支抗”[2]，具有臨床操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、易取出、成本低等優(yōu)點(diǎn)，它的應(yīng)用給正畸矯治效果帶來(lái)了突破性的進(jìn)展。在本研究中，將自鎖托槽結(jié)合種植體支抗與普通直絲弓托槽結(jié)合種植體支抗矯治上頜前突的臨床效果進(jìn)行分析比較，探索上頜前突錯(cuò)牙合病例矯治的高效途徑，強(qiáng)支抗控制下的輕力矯治模式，解決傳統(tǒng)技術(shù)摩擦力大的缺陷，大大拓展了臨床矯治范疇。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象：選擇2013年1月-2014年12月筆者科室就診的32例上頜前突畸形患者為研究對(duì)象，男女各16例，年齡11～23歲，平均年齡（15.7±2.5）歲。目前，所有研究對(duì)象均已結(jié)束正畸治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)先天缺失牙，無(wú)畸形牙，無(wú)義齒及其他修復(fù)體；②無(wú)頜面外傷史，無(wú)正畸治療史；③骨性Ⅱ類面型，上頜前突，開(kāi)唇露齒，側(cè)貌突；④拔牙模式為上頜拔除兩顆第一前磨牙，下頜拔除兩顆第一前磨牙或不拔牙；⑤牙周狀況良好，身體健康，發(fā)育正常，無(wú)全身系統(tǒng)性疾??；⑥納入患者對(duì)矯治均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周疾患，顳下頜關(guān)節(jié)病史；②治療過(guò)程中托槽脫落重粘、種植支抗釘松動(dòng)脫落重新植入者；③治療過(guò)程中使用口外弓、擴(kuò)弓器等輔助裝置及輔助使用功能矯治器。

1.4 排齊整平標(biāo)準(zhǔn)和矯治結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：患者牙齒排列整齊，前牙呈淺覆牙合淺覆蓋，磨牙關(guān)系為中性或者遠(yuǎn)中關(guān)系，維持良好的直面型。

2 方法

2.1 治療方案及分組：按就診順序?qū)⑺谢颊唠S機(jī)分成兩組，每組16例。實(shí)驗(yàn)組采用Quick自鎖托槽矯治器（非凡，德國(guó)）治療；對(duì)照組采用0.022〃×0.025〃槽溝的Roth金屬直絲弓托槽（新亞，杭州）治療。上頜均拔除兩顆第一前磨牙，通過(guò)植入微種植體來(lái)加強(qiáng)后牙支抗，每個(gè)患者上頜左右兩側(cè)各植入1枚微種植體。種植在上頜兩側(cè)的第一恒磨牙與第二前磨牙頰側(cè)根尖部之間的牙槽間隔，種植體植入均在牙列基本排齊時(shí)進(jìn)行。

2.2 研究方法：所有患者按常規(guī)步驟排齊和整平牙列后，上下頜使用0.018〃×0.025〃（0.457mm×0.635mm）不銹鋼方絲滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙，關(guān)閉拔牙間隙。關(guān)閉間隙時(shí)均在側(cè)切牙與尖牙間置牽引鉤，兩組均以微種植體為支抗滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙，后牙區(qū)微種植體與前牙區(qū)的牽引鉤間用鎳鈦拉簧關(guān)閉拔牙間隙。實(shí)驗(yàn)組是自鎖托槽，使用輕力牽引力為75g；對(duì)照組牽引力為150g。治療前后取模型拍全景片和頭顱側(cè)位定位片。記錄并分析兩組患者排齊、關(guān)閉間隙和總的治療時(shí)間。

2.3 尖牙牙根長(zhǎng)度和牙槽骨高度的測(cè)量：在曲面斷層片上測(cè)量托槽槽溝齦向底至根尖點(diǎn)之間的垂直距離，用托槽齦牙合向?qū)嶋H大小與X線片中托槽尺寸的比例，消除照片的放大誤差，從而換算出牙根的實(shí)際長(zhǎng)度；在曲面斷層片上測(cè)量尖牙近遠(yuǎn)中側(cè)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，用上述相同方法消除照片的放大誤差，換算出尖牙近遠(yuǎn)中兩側(cè)牙槽骨高度，取尖牙兩側(cè)測(cè)量值的平均值作為牙槽骨高度。

2.4 頭影測(cè)量：所有病例矯治前后拍攝X線頭顱定位側(cè)位片，由第一作者在連續(xù)時(shí)間內(nèi)嚴(yán)格定點(diǎn)描圖測(cè)量。所有項(xiàng)目測(cè)量3次，取平均值。根據(jù)Diels等[3]的方法確定X線頭影測(cè)量參考平面：X軸為通過(guò)N點(diǎn)與SN平面向上呈7°的直線，Y軸為過(guò)S點(diǎn)做X軸的垂線，見(jiàn)圖1。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組測(cè)量牙根長(zhǎng)度、牙槽骨高度、頭影測(cè)量等指標(biāo)比較，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者矯治前資料比較：患者治療時(shí)間2年左右，每個(gè)月復(fù)診1次。矯治前實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組資料的一致性檢驗(yàn)，兩組之間所有的測(cè)量項(xiàng)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。說(shuō)明兩組研究對(duì)象是同質(zhì)的，有可比性。

3.2 兩組患者矯治后資料比較：實(shí)驗(yàn)組拔牙間隙關(guān)閉所需時(shí)間平均為6.9個(gè)月，總療程平均19.6個(gè)月；對(duì)照組拔牙間隙關(guān)閉所需時(shí)間平均為10.5個(gè)月，總療程平均25.7個(gè)月，兩組患者排齊整平、關(guān)閉間隙及整個(gè)療程所需時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。兩組患者尖牙牙根長(zhǎng)度和牙槽骨高度比較，治療前后變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。并且兩組患者治療前后尖牙牙根和牙槽骨均無(wú)明顯吸收。

實(shí)驗(yàn)組治療后的U1-SN角、U1-X（mm）、U1-Y（mm）、A-Y（mm）、UL-Y（mm）、鼻唇角均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組切牙切緣平均內(nèi)收7.13mm，壓低2.43mm；對(duì)照組切牙切緣平均內(nèi)收5.35mm，壓低1.69mm；實(shí)驗(yàn)組上前牙前突得到了顯著性變化。實(shí)驗(yàn)組A點(diǎn)內(nèi)收了2.08mm，上唇突點(diǎn)至Y軸距離縮小了5.75mm；對(duì)照組A點(diǎn)內(nèi)收了1.38mm，上唇突點(diǎn)至Y軸距離縮小了4.75mm，實(shí)驗(yàn)組上頜骨和上唇前突也得到了顯著性變化。

4 典型病例

患者，男，13歲，主訴為上頜牙突。既往無(wú)正畸史及外傷史。臨床檢查：雙側(cè)磨牙尖牙中性關(guān)系，前牙覆牙合覆蓋Ⅱ°。上下牙列無(wú)擁擠，上前牙段有少許散在間隙，下頜spees 曲線3mm；X線片示上頜骨前突，診斷為AngleⅠ類錯(cuò)牙合，骨性Ⅱ類關(guān)系。矯治目標(biāo)：盡可能內(nèi)收上下前牙，減小上下前牙突度，控制垂直高度，建立正常的前牙覆牙合覆蓋和良好的后牙尖窩關(guān)系，以達(dá)到生理咬合關(guān)系。矯治計(jì)劃：治療方案是拔除4顆第一前磨牙；使用自鎖托槽矯治器，上頜兩側(cè)各植入1枚微種植體進(jìn)行矯治。治療結(jié)果：經(jīng)過(guò)24個(gè)月的矯治，患者前突面形明顯改善，鼻、唇關(guān)系協(xié)調(diào)，患者無(wú)不適癥狀，并對(duì)整體治療效果滿意。見(jiàn)圖2～4。

5 討論

5.1 自鎖托槽矯治器結(jié)合微種植體支抗實(shí)現(xiàn)了輕力矯治：Proffit等[4]認(rèn)為，最適矯治力是激活細(xì)胞活性，而不致于將牙周膜內(nèi)血管壓迫閉塞，輕而持續(xù)的力能確保最有效的牙齒移動(dòng)。牙齒傾斜移動(dòng)只需35～60g的力。但目前常規(guī)的直絲弓矯正技術(shù)中，實(shí)際矯治力要比最適矯治力大，牙槽骨改建呈現(xiàn)的玻璃樣變也被視為是必然的變化。患者在常規(guī)治療過(guò)程中不適感疼痛明顯，容易出現(xiàn)牙根不同程度的吸收。關(guān)于力量大小的問(wèn)題，很多學(xué)者都認(rèn)同，輕力可以減輕根吸收[5]。自鎖托槽矯正技術(shù)的發(fā)展，使輕力矯正得到推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)自鎖托槽置入后無(wú)論是滑動(dòng)還是靜止摩擦力均顯著低于傳統(tǒng)托槽，較低的系統(tǒng)摩擦力可對(duì)牙齒形成持續(xù)輕柔的矯治力，促進(jìn)牙齒的快速移動(dòng)，減少治療時(shí)間[6-7]。國(guó)內(nèi)專家[8]的研究表明，使用自鎖托槽比傳統(tǒng)托槽的治療時(shí)間減少，復(fù)診次數(shù)也減少。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組排齊整平，關(guān)閉拔牙間隙，總的治療時(shí)間均比對(duì)照組少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往的研究結(jié)果一致[9-10]。同時(shí)，自鎖托槽輕力也有利于保護(hù)支抗，在滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙時(shí)，關(guān)閉間隙或牽引牙齒的力值開(kāi)始時(shí)就比傳統(tǒng)托槽小約50%，即力值為75g輕力[11]可以減少對(duì)后牙支抗的消耗；同時(shí)也使弓絲發(fā)生形變阻礙其滑動(dòng)的機(jī)會(huì)減少，刻痕阻力較少。在本研究中，自鎖托槽結(jié)合微種植體支抗，關(guān)閉拔牙間隙時(shí)使用75g輕力，達(dá)到很好的臨床效果。

5.2 自鎖托槽矯治器能快速實(shí)施牙齒移動(dòng)微種植體支抗是關(guān)鍵：支抗是口腔矯治過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題，上頜前突錯(cuò)牙合患者，拔牙間隙要盡可能為前牙利用，上頜磨牙支抗穩(wěn)定性和有效性直接關(guān)系最終的治療效果[12]。張靖等[13-14]采用微種植支抗治療后與傳統(tǒng)的支抗比較，患者的療效顯著，療程縮短。國(guó)內(nèi)專家[15]使用微螺釘支抗對(duì)上頜前突和雙頜前突的病例進(jìn)行矯治，也獲得了很好療效。本研究使用的種植體支抗植入4周后加力，治療過(guò)程中沒(méi)有種植體的松動(dòng)、脫落，也未見(jiàn)植體周圍炎癥[16]的發(fā)生。在本研究中32例牙弓突度均得到改善，且實(shí)驗(yàn)組U1-SN角的變化均比對(duì)照組大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中自鎖托槽結(jié)合微種植體支抗矯治，既達(dá)到了輕力矯治的目的和效果，也很好地控制了支抗，有效地內(nèi)收前牙，大大拓展了正畸治療的范疇。

5.3 自鎖托槽結(jié)合微種植體支抗對(duì)矯治療效的影響：國(guó)內(nèi)較少有關(guān)于自鎖托槽輕力和微種植體結(jié)合起來(lái)治療上頜前突拔牙病例的研究，本研究中選取的均為上頜前突患者，軟組織面型均相對(duì)前突，需要強(qiáng)支抗和拔牙治療。在本研究中實(shí)驗(yàn)組正畸牙移動(dòng)的速率明顯比對(duì)照組快，平均間隙關(guān)閉時(shí)間減少了3.2個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組切牙切緣平均內(nèi)收7.13mm，壓低2.43mm，上前牙前突得到了顯著性變化；A點(diǎn)內(nèi)收了2.08mm，上唇突點(diǎn)至Y軸距離縮小了5.75mm，患者的上頜前突和軟組織側(cè)貌到了明顯改善。本研究結(jié)果表明輕力結(jié)合微種植體支抗治療與直絲弓托槽結(jié)合微種植支抗比較，可更好地控制前牙整體內(nèi)收不過(guò)于舌傾，有效地改善了患者的面部美觀。

綜上所述，將自鎖托槽輕力和微種植體支抗聯(lián)合使用，充分發(fā)揮自鎖托槽摩擦力極低和微種植體絕對(duì)支抗的優(yōu)點(diǎn)，在整個(gè)矯治過(guò)程中提供接近最適矯治力的輕力。顯著加快了牙齒移動(dòng)的速度，縮短療程，并且治療前后尖牙牙根和牙槽骨均無(wú)明顯吸收，有效內(nèi)收上前牙及控制上前牙的唇傾程度，臨床療效顯著。

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[收稿日期]2018-04-10 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽(yáng)利