王強(qiáng) 彭友林

[摘要]目的：探討應(yīng)用重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療壓力性潰瘍的創(chuàng)面炎性反應(yīng)。方法：選擇2014年1月-2018年1月103例Ⅲ、Ⅳ期壓力性潰瘍患者為研究對象，常規(guī)清創(chuàng)消毒，用藥物覆蓋創(chuàng)面，及時(shí)清創(chuàng)換藥。按外用藥物的不同分為銀離子敷料組（n=35）、表皮生長因子凝膠組（n=30）和聯(lián)合組（n=38），定期觀察各組各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面炎性反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后1周、2周聯(lián)合組創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低于凝膠組和敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后2周、4周聯(lián)合組創(chuàng)面局部中重度炎癥發(fā)生率明顯低于凝膠組和敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療壓力性潰瘍，能有效降低創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及創(chuàng)面中重度炎性程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]壓力性潰瘍；表皮生長因子凝膠；銀離子敷料；傷口愈合；創(chuàng)面細(xì)菌陽性率；創(chuàng)面炎性反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）06-0028-03

Abstract： Objective To explore the application of recombinant human epidermal growth factor gel combined with silver ion dressing in treating the inflammatory reaction of pressure ulcer. Methods 103 patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure ulcers treated in our department from January 2014 to January 2018 were selected as the study subjects. Routine debridement and disinfection were performed. Routine debridement and disinfection， covering wounds with drugs， timely debridement and dressing change. They were divided into the silver ion dressing group（n=35）， the epidermal growth factor gel group（n=30） and the combined group（n=38） according to the difference of topical drugs. Then the inflammatory reaction at each time point was observed regularly. Results After 1 and 2 weeks， the positive rate of bacterial culture in the combined group was lower than that in the gel group and the dressing group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of moderate and severe inflammation in the combined group was significantly lower than that in the gel group and the dressing group at 2 and 4 weeks after treatment（P<0.05）. Conclusion The combination of epidermal growth factor gel and silver ion dressing to treat pressure ulcer can effectively reduce the positive rate of bacterial culture and the degree of moderate and severe inflammation of the wound， thus promoting the healing of the wound， which is safe and effective， and is worthy of clinical popularization.

Key words： pressure ulcer； epidermal growth factor gel； silver ion dressing； wound healing； positive rate of wounded bacteria； wound inflammatory response

壓力性潰瘍簡稱壓瘡，是由于人體局部組織長期受壓，導(dǎo)致組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死而形成[1-2]，國際上將壓瘡列為嚴(yán)重傷害患者的五大常見因素之一，并被稱為20世紀(jì)花費(fèi)最高的并發(fā)癥之一[3]，其對患者的身心健康均可產(chǎn)生非常大的不良影響，其中以Ⅲ、Ⅳ期壓瘡尤為嚴(yán)重[4]。2014年1月-2018年1月筆者科室對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者應(yīng)用銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠治療，更早地有效控制創(chuàng)面細(xì)菌，減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全有效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者103例，均為Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者。其中男56例，女47例；年齡55～65歲20例，66～75歲43例，76歲以上40例，平均年齡73.5歲；壓瘡部位：髖部12例，足部33例，骶尾48例，肩胛部3例，外踝7例；創(chuàng)面面積約2.5cm×3.5cm～11.5cm×12.5cm。所有患者隨機(jī)分為3組：銀離子敷料組（敷料組）35例，表皮生長因子凝膠組（凝膠組）30例，表皮生長因子凝膠聯(lián)合銀離子敷料組（聯(lián)合組）38例。三組患者性別、平均年齡、壓瘡部位、創(chuàng)面面積及基礎(chǔ)疾病和文化程度等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料及藥品：美皮康銀離子敷料：醫(yī)用耗材，其是用于低～中等滲液的傷口的抗菌軟聚硅酮泡沫材料，適用范圍之一為壓瘡；重組人表皮生長因子凝膠：藥品，其說明書適應(yīng)證之一為慢性潰瘍創(chuàng)面治療，還適用于皮膚燒燙傷創(chuàng)面（淺Ⅱ度～深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面）、殘余創(chuàng)面、供皮區(qū)創(chuàng)面[5-7]。

1.3 治療方法[8]

1.3.1 常規(guī)處理：按外科換藥基本原則，用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面及其周圍，如有污染較重者可與3%過氧化氫溶液交替沖洗。用鑷子或剪刀清除壞死及失活組織，盡量使創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，使創(chuàng)面基底為鮮活組織。

1.3.2 敷料組：將美皮康銀離子敷料根據(jù)創(chuàng)面大小與創(chuàng)面貼合平整、緊密，其邊緣覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚1～2cm。一般3d更換1次，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時(shí)更換敷料。滲液多時(shí)可每天更換，滲液少時(shí)最長可5d更換1次。敷料外可用繃帶包扎固定防止敷料與創(chuàng)面貼合不緊密。治療8周。

1.3.3 凝膠組：將表皮生長因子凝膠均勻涂抹于創(chuàng)面及創(chuàng)周1～2cm后用紗布包扎。一般1d更換1次，當(dāng)創(chuàng)面鮮紅時(shí)可2d更換1次。治療8周。

1.3.4 聯(lián)合組：按照前2組的方法，先使用表皮生長因子凝膠，然后將美皮康銀離子敷料覆蓋之上。治療8周。

1.4 療效評價(jià)：本次觀察指標(biāo)主要包括創(chuàng)面治療前滲液細(xì)菌培養(yǎng)菌種分布及治療各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，創(chuàng)面炎性反應(yīng)兩個(gè)方面。

分別于治療前（0周）、治療后1周、2周、4周、8周，使用抗生素之前，在空氣消毒好的換藥診室內(nèi)，用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，銳性清創(chuàng)聯(lián)合自溶清創(chuàng)去除表面壞死組織，將4層1cm2濾紙相疊放在傷口床，5min后取下置于統(tǒng)一的細(xì)菌培養(yǎng)試管中，并于15min內(nèi)送醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室作細(xì)菌培養(yǎng)及相應(yīng)藥物敏感試驗(yàn)。所有標(biāo)本均按無菌操作規(guī)范置入無菌試管內(nèi)。

創(chuàng)面炎性反應(yīng)：于治療前（0周）、治療后1周、2周、4周、8周觀察、記錄傷口炎性反應(yīng)情況，根據(jù)創(chuàng)緣紅、腫距創(chuàng)緣距離采用等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：無：創(chuàng)緣無紅、腫等；輕度：創(chuàng)緣紅、腫，距創(chuàng)緣≤0.1cm；中度：創(chuàng)緣紅、腫，距創(chuàng)緣0.1～0.5cm；重度：創(chuàng)緣紅、腫，距創(chuàng)緣≥0.5cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率[例（%）]表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面滲出液、分泌物培養(yǎng)結(jié)果：治療前約有66%創(chuàng)面滲液、分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，而且有不少創(chuàng)面存在多種致病菌并存的情況，其中革蘭陽性菌與革蘭陰性菌培養(yǎng)出的比例差距不大，革蘭陽性菌前3位為：金黃色葡萄球菌，糞腸球菌，表皮葡萄球菌。革蘭陰性菌前3位為：銅綠假單胞菌，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌。

2.2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較：治療前（0周）三組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后1周、2周聯(lián)合組低于凝膠組和敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；敷料組與凝膠組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后4周、8周三組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面局部中重度炎癥發(fā)生率比較：治療前（0周）、治療后1周三組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2周、4周聯(lián)合組明顯低于凝膠組和敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；敷料組與凝膠組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后8周三組均無中重度炎癥發(fā)生。見表2。

3 討論

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜而有序進(jìn)行的過程，創(chuàng)面愈合在理論上大體可分為三個(gè)階段：①炎癥期：創(chuàng)面形成即開始，大概持續(xù)1d左右，表現(xiàn)為止血、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞的吞噬作用以及免疫應(yīng)答；②增生期：開始于創(chuàng)面形成后的第1周內(nèi)，持續(xù)2～3周，表現(xiàn)為新生血管、肉芽組織形成并出現(xiàn)上皮化；③修復(fù)期：該過程持續(xù)大約1～2年，通過創(chuàng)面基底及其周圍的上皮細(xì)胞爬行形成新的上皮。以上任何一個(gè)階段出現(xiàn)阻礙都會(huì)影響創(chuàng)面愈合，導(dǎo)致慢性創(chuàng)面形成。慢性傷口的形成和影響因素復(fù)雜多樣[10]，影響創(chuàng)面愈合總體來說主要有全身和局部因素。創(chuàng)面感染是延緩創(chuàng)面愈合的重要原因，而細(xì)菌生物膜增加了治療難度，影響愈合效果[11]，這可能是創(chuàng)面感染難以控制的一個(gè)重要原因。細(xì)菌生物膜是指細(xì)菌在其生長過程中，適應(yīng)周圍創(chuàng)面環(huán)境而形成自我保護(hù)的一種特殊生長模式。幾乎所有的細(xì)菌以生物膜的形式存在，生物膜的形成與大部分的人類細(xì)菌感染有關(guān)。它由創(chuàng)面上的細(xì)菌分泌物、創(chuàng)面壞死組織、凋亡脫落的細(xì)胞成分和外基質(zhì)等共同組成[12]。慢性創(chuàng)面的細(xì)菌生物膜為適應(yīng)環(huán)境分泌胞外基質(zhì)而附著在創(chuàng)面表面產(chǎn)生的一種膜樣組織。該膜是躲避宿主反應(yīng)和抵抗抗生素殺傷的一道壁壘，導(dǎo)致細(xì)菌生物膜比簡單的細(xì)菌菌落難以消除，抗生素和普通的抗菌敷料很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而導(dǎo)致慢性創(chuàng)面，如壓瘡治療效果不佳[13]。細(xì)菌生物膜成熟后，表層細(xì)菌可以脫落成為漂浮細(xì)菌到其他地方又形成新的細(xì)菌生物膜，而致創(chuàng)面反復(fù)感染從而導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。因細(xì)菌生物膜的屏障作用對抗生素的耐藥性大大增強(qiáng)。不恰當(dāng)?shù)目股厥褂貌荒芤种萍?xì)菌生物膜的形成，反而促進(jìn)菌膜形成，阻礙了正常的創(chuàng)面修復(fù)。

對于慢性創(chuàng)面如壓瘡的治療，細(xì)菌生物膜的防治非常重要，銀離子是近年來臨床上逐漸開始應(yīng)用的材料。銀離子自由基有強(qiáng)效抗菌效果，它可以通過阻止破壞細(xì)胞呼吸和破壞細(xì)菌細(xì)胞膜功能致微生物死亡，從而對包括細(xì)菌在內(nèi)的各種微生物均有較強(qiáng)的殺滅作用。銀離子與微生物結(jié)合，抑制微生物細(xì)胞內(nèi)正常的生物學(xué)活動(dòng)。故含銀敷料強(qiáng)力的殺菌、抑菌效果和較少的不良反應(yīng)及毒副作用，受到越來越多醫(yī)務(wù)人員的喜愛。重組人表皮細(xì)胞生長因子（Recombinant human epidermal growth factor， rh-EGF）是多肽類藥物，可促進(jìn)表皮細(xì)胞的分化、増殖、促進(jìn)創(chuàng)面上皮化而愈合。在組織結(jié)構(gòu)及生物活性上，重組人表皮生長因子與人體內(nèi)的內(nèi)源性生長因子具有很高的相似性，故其能促進(jìn)表皮細(xì)胞的細(xì)胞分裂，并讓膠原纖維進(jìn)行有序排列，加速表皮細(xì)胞的生長從而覆蓋創(chuàng)面，明顯加速皮膚創(chuàng)傷等傷口愈合。而在慢性創(chuàng)面中，炎癥細(xì)胞的持續(xù)浸潤導(dǎo)致創(chuàng)面部位的蛋白水解環(huán)境以及促炎性及趨化因子的上調(diào)表達(dá)，抑制了正常的創(chuàng)面愈合過程，此時(shí)各種細(xì)胞因子被降解未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用[14]。 EGF作為化學(xué)趨化劑趨化炎性細(xì)胞與組織修復(fù)細(xì)胞，為創(chuàng)面殺菌以及后期修復(fù)創(chuàng)造條件，或直接作用于組織修復(fù)細(xì)胞生長因子受體，通過其促分裂效應(yīng)加速周期轉(zhuǎn)變來加速創(chuàng)面修復(fù)，或通過競爭性作用，上調(diào)組織修復(fù)細(xì)胞生長因子受體的活性，從而加速信號(hào)傳遞。特別對長期不愈創(chuàng)面的治療有應(yīng)用價(jià)值[15]。EGF在修復(fù)的中后期對促進(jìn)再上皮化有特殊效果，這對及早封閉創(chuàng)面，防治傷口感染有著重要影響[16]。兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮各自優(yōu)勢促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少創(chuàng)面細(xì)菌聚集，提高創(chuàng)面愈合率，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。協(xié)同強(qiáng)化，共同提高愈合質(zhì)量及創(chuàng)面抗感染能力進(jìn)而明顯縮短愈合時(shí)間。本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用美皮康銀離子敷料和表皮生長因子凝膠能有效降低創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及創(chuàng)面中重度炎性發(fā)生率。

另外，創(chuàng)面治療過程一定要重視創(chuàng)面清創(chuàng)，表皮生長因子和美皮康銀離子敷料只有在徹底清創(chuàng)的創(chuàng)面上才能更好地發(fā)揮其作用，所以在每次換藥時(shí)如有壞死組織一定要及時(shí)清除。

表皮生長因子和美皮康銀離子敷料對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者創(chuàng)面的治療均有效，但聯(lián)合使用美皮康銀離子敷料和表皮生長因子凝膠能加速降低創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及創(chuàng)面中重度炎性程度，而傷口感染是延緩傷口愈合的重要因素，因此兩組聯(lián)合應(yīng)用，能更早控制創(chuàng)面炎癥情況，提高創(chuàng)面愈合速度，且在整個(gè)治療中，患者無痛苦、無過敏、無血液系統(tǒng)及肝腎功能等異常表現(xiàn)，說明該方法安全。

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[收稿日期]2018-05-08 [修回日期]2018-06-06

編輯/朱婉蓉