汪雪鋒 柴小青 魏昕 邵春曉 胡玲

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院麻醉科（合肥230001）

宮腔鏡檢查是近年來(lái)婦科常用的微創(chuàng)診療技術(shù)，它是利用鏡體進(jìn)入宮腔來(lái)直接檢視宮腔、宮頸管的病變，但在進(jìn)行宮腔鏡檢查操作時(shí)，由于牽拉、擴(kuò)張宮頸及手術(shù)刺激，可使患者感到疼痛，有些患者可因疼痛難忍而使手術(shù)操作中斷，嚴(yán)重者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、胸悶、大汗淋漓，暈厥等宮腔鏡檢查綜合征反應(yīng)［1]。無(wú)痛宮腔鏡檢查是指給予一定量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，使患者在無(wú)痛苦的狀況下進(jìn)行檢查。丙泊酚因起效快、蘇醒迅速而被臨床應(yīng)用于各種無(wú)痛檢查操作［2]。但其鎮(zhèn)痛作用弱，患者可因術(shù)中疼痛刺激大而引起體動(dòng)，影響檢查，臨床上常加大鎮(zhèn)靜藥用量或復(fù)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥來(lái)提高患者舒適度，進(jìn)而完成檢查，但會(huì)增加呼吸、循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)［3]，不利于門(mén)診患者快速安全離院。羥考酮是一種新型的鎮(zhèn)痛藥物，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，獨(dú)特減輕內(nèi)臟痛，呼吸、循環(huán)作用抑制輕［4-5]。本研究旨在觀察羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛宮腔鏡檢查的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。擇期行婦科宮腔鏡檢查的患者90例，年齡20～55歲，體質(zhì)量40～70 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)精神疾病史，無(wú)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物服用史，無(wú)藥物過(guò)敏史。隨機(jī)均分為3組，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚組（SF組）、羥考酮聯(lián)合丙泊酚組（O組）和單用丙泊酚組（P組）。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前禁食禁飲6～8 h，無(wú)術(shù)前用藥，入室后建立外周靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉林格液8～10 mL/（kg·h）。監(jiān)測(cè)患者ECG、HR、BP和SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min），備好急救藥品及器械。在常規(guī)消毒會(huì)陰區(qū)的同時(shí)，SF組患者靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，O組患者靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg，P組患者給予等容積的生理鹽水。3組患者隨后靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，至患者安靜入睡（睫毛反射消失）。術(shù)中視患者反應(yīng)追加丙泊酚0.5～0.8 mg/kg。當(dāng)HR＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg；若BP降幅超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；SpO2＜90%時(shí)行托下頜或輔助呼吸處理。

1.3 觀察指標(biāo)記錄麻醉前（T0），宮腔鏡檢查開(kāi)始前即刻（T1），擴(kuò)張宮頸時(shí)（T2），宮內(nèi)操作時(shí)（T3），宮腔鏡檢查結(jié)束時(shí)（T4）的MAP、HR、SpO2。觀察并記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，宮腔鏡檢查時(shí)間，蘇醒時(shí)間（檢查結(jié)束至睜眼能準(zhǔn)確回答問(wèn)題的時(shí)間）及丙泊酚用量。術(shù)中麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)，鏡檢期間無(wú)體動(dòng)；良，鏡檢期間輕微但不影響操作；差，鏡檢期間體動(dòng)明顯影響操作，需追加藥物。記錄患者呼吸抑制、惡心嘔吐、術(shù)后頭暈、腹痛等發(fā)生情況。術(shù)畢待患者完全清醒后，并在家屬的陪同下方可離院。所有數(shù)據(jù)采集由同一名麻醉醫(yī)師協(xié)助完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較及組間比較均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among three groups（n=30）±s

表1 3組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among three groups（n=30）±s

組別P組SF組O組例數(shù)30 30 30年齡（歲）35.5±8.2 37.8±6.9 36.5±7.2體質(zhì)量（kg）56.4±7.8 60.2±5.2 59.4±3.9 ASAⅠ/Ⅱ級(jí)（例）12/18 16/14 13/17

2.2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)基礎(chǔ)生命體征的比較3組患者基礎(chǔ)MAP、HR及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T0比較，T1時(shí)3組患者M(jìn)AP、HR均明顯降低（P＜0.05），P組及SF組SpO2下降幅度大（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 3組患者麻醉相關(guān)時(shí)間及丙泊酚用量比較SF組、O組患者蘇醒時(shí)間短于P組，丙泊酚用量少于P組（P＜0.05）。O組患者蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量均少于SF組（P＜0.05），3組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間及維持時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較Tab.2 Comparison of MAP、HR、SpO2 in three groups at different time points（n=30）±s

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較Tab.2 Comparison of MAP、HR、SpO2 in three groups at different time points（n=30）±s

注:與T0比較，a P ＜ 0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2組別P組SF組O組P組SF組O組P組SF組O組T0（麻醉誘導(dǎo)前）84.6±8.5 85.2±3.5 86.1±4.2 83.7±12.6 81.9±12.1 82.4±11.5 98.4±1.2 98.6±1.3 99.1±1.4 T1（宮腔鏡開(kāi)始檢查前即刻）79.6±8.5a 75.4±8.8a 77.2±7.1a 68.2±8.9a 69.2±10.1a 71.5±10.2a 94.7±1.2a 95.2±2.0a 98.1±1.5 T2（擴(kuò)宮頸）83.2±3.7 80.5±6.6 82.2±7.3 75.3±9.8 80.5±9.6 79.2±8.6 97.8±0.9 98.1±1.1 98.8±1.2 T3（宮腔操作）82.5±6.2 79.6±8.1 81.2±7.8 76.2±8.9 77.5±9.2 76.2±8.3 98.0±1.1 98.5±1.5 98.9±1.1 T4（結(jié)束）83.5±4.5 81.5±6.3 82.5±7.6 74.5±8.8a 71.5±8.5a 72.2±6.5a 98.3±1.5 98.6±1.3 99.0±0.9

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較3組患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、頭暈發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。O組、SF組患者術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率低于P組（P＜0.05），O組患者術(shù)后腹痛、呼吸抑制發(fā)生率低于P組、SF組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 3組患者麻醉相關(guān)時(shí)間及丙泊酚用量比較Tab.3 The time of anesthesia and the dosage of propofol were compared in three groups（n=30）±s

表3 3組患者麻醉相關(guān)時(shí)間及丙泊酚用量比較Tab.3 The time of anesthesia and the dosage of propofol were compared in three groups（n=30）±s

注:與P組比較，a P＜0.05;與SF組比較，b P＜0.05

組別P組SF組O組誘導(dǎo)時(shí)間（s）54.0±8.4 42.0±6.8 47.0±5.2鏡檢時(shí)間（min）15.0±1.8 14.6±1.2 14.8±1.5手術(shù)時(shí)間（min）29.4±4.3 31.5±3.2 30.6±4.8蘇醒時(shí)間（min）3.2±1.5 2.5±1.3a 2.0±1.1ab丙泊酚用量（mg）175.1±15.8 152.1±15.3a 143.0±14.1ab

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.4 Adverse reactions occurred in three groups 例（%）

3 討論

宮腔鏡檢查是婦科常用的診斷性操作方法，但臨床上患者可因疼痛而不能耐受，其所需時(shí)間短，創(chuàng)傷刺激小，無(wú)需肌肉松弛的特點(diǎn)適合在靜脈麻醉下行無(wú)痛檢查［6]。丙泊酚是目前臨床上應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)靜催眠作用起效迅速，代謝快，患者恢復(fù)快［7-8]，但是其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)常需加大劑量及快速注射來(lái)滿足要求，易抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)［9]。目前臨床上多采用丙泊酚配伍鎮(zhèn)痛藥來(lái)完成無(wú)痛診療［10]，常用阿片類藥物，但是其存在呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

羥考酮是μ、κ受體雙重激動(dòng)劑，其藥理作用主要是通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用，中樞主要作用于μ受體，而其在內(nèi)臟痛系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用主要通過(guò)外周神經(jīng)的κ受體［11]，其內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果要高于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑［12]。羥考酮與μ受體親和力不高，對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐發(fā)生率低［13]。羥考酮注射起效迅速，約2～3 min，維持時(shí)間為4 h，可減少給藥次數(shù)。本研究旨在觀察羥考酮復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛宮腔鏡應(yīng)用中的有效性及安全性。

宮腔鏡檢查由于牽拉及擴(kuò)張宮頸，膨脹宮腔可引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐等不適反應(yīng)［14]，使患者難以耐受，更有甚者不得不終止操作。無(wú)痛宮腔鏡檢查因能消除患者的緊張心理，減輕術(shù)中疼痛，使患者在舒適的睡眠狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)而得以在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究中O組患者術(shù)后腹痛發(fā)生率低于P組、SF組，這可能與羥考酮抑制內(nèi)臟痛的作用有一定的關(guān)系。O組相較于P組、SF組，術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率減低，丙泊酚用量少，這說(shuō)明與舒芬太尼這一類阿片類藥物相比，羥考酮通過(guò)作用于μ、κ受體而產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果好，因此體動(dòng)發(fā)生率更低，術(shù)中需要追加的丙泊酚用量少，因而患者蘇醒時(shí)間更短，麻醉效果更好。本研究還得出圍術(shù)期3組患者心率、血壓變化差異小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明羥考酮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制小，應(yīng)用安全性高。有研究指出羥考酮對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制作用較?。?5]，本次試驗(yàn)O組患者呼吸抑制發(fā)生率低也與之相一致。羥考酮對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕的這個(gè)特點(diǎn)，使得其能更安全地應(yīng)用于臨床，減少醫(yī)療事故的發(fā)生［16-18]。

綜上所述，羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛宮腔鏡檢查時(shí)，不僅可減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，而且麻醉效果好，呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，術(shù)后并發(fā)癥少，蘇醒迅速，可安全有效地應(yīng)用于臨床。但本研究中并未涉及高齡患者，對(duì)于一些老年合并心肺功能疾病患者的效果還有待進(jìn)一步的研究。