孔冉冉 向定成 易紹東 宋瑞

1南方醫(yī)科大學(xué)（廣州 510515）；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（廣州 510010）

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，至2030年，我國心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者的數(shù)量將增至2300萬。中國急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）患者的回顧性研究——China PEACE研究結(jié)果顯示，從2001到2011的十年間，我國AMI患者的院內(nèi)病死率一直維持在10%以上且十年內(nèi)未發(fā)生顯著變化，說明我國AMI救治水平與西方發(fā)達(dá)國家還存在很大差距［1]。研究表明早期再灌注治療是AMI救治成功的關(guān)鍵，1 h內(nèi)成功再灌注的患者，病死率只有1.6%，而6 h內(nèi)接受再灌注治療的患者病死率增加到6%［2]。因此，縮短再灌注時(shí)間是減少AMI患者病死率的關(guān)鍵。國外報(bào)道顯示對(duì)于診斷明確的STEMI患者，繞行急診科可以顯示縮短患者救治時(shí)間［3-5]，改善患者的預(yù)后。而國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究旨在分析胸痛中心實(shí)行繞行急診科對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治時(shí)間及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采用回顧性分析，連續(xù)納入2015年8月至2017年7月就診我院并接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治 療 的 500 例 STEMI患者。根據(jù)是否繞行急診，分為繞行組（n=378）和非繞行組（n=122）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min；②心電圖提示相鄰兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高≥0.2 mV或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；（2）發(fā)病時(shí)間＜12 h或者＞12 h但具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血依據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克，接受PPCI治療的STEMI患者；（3）完整記錄了發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）時(shí)間、到 PPCI醫(yī)院大門時(shí)間、球囊擴(kuò)張血管時(shí)間的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院內(nèi)發(fā)病的STEMI患者；（2）溶栓后行冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者；（3）關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全的患者；（4）急診僅造影、擇期僅造影或者擇期PCI的患者；（5）未接受再灌注治療的患者。

1.3 分析指標(biāo)收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥史、Killip分級(jí)、心臟彩超測(cè)定的射血分?jǐn)?shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用；術(shù)中情況包括是否行血栓抽吸、是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）。關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（symptom onset to FMC，S-to-FMC）時(shí)間、門球時(shí)間（door-to-balloon，D-to-B）及其達(dá)標(biāo)率（D-to-B≤90 min比例）、發(fā)病到球囊擴(kuò)張血管（symptom onset-to-balloon，S-to-B）時(shí)間。主要預(yù)后指標(biāo)是院內(nèi)病死率。

1.4 繞行機(jī)制為縮短患者的救治時(shí)間，胸痛中心建設(shè)要求對(duì)于經(jīng)基層非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診和120入院的STEMI患者，實(shí)行繞行機(jī)制。具體而言，當(dāng)胸痛患者就診于基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或者撥打120，F(xiàn)MC人員需在10 min之內(nèi)完成首份心電圖并通過微信、遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等方式及時(shí)傳輸至PPCI醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生手上，由后者協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生明確診斷并現(xiàn)場(chǎng)分診，對(duì)于診斷明確且在再灌注時(shí)間窗內(nèi)的STEMI患者，應(yīng)實(shí)行繞行非PCI醫(yī)院、PPCI醫(yī)院急診科和心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（cardiology care unit，CCU）直達(dá)導(dǎo)管室；對(duì)于自行來院的胸痛患者，由急診科醫(yī)生在10 min內(nèi)完成首份心電圖并及時(shí)傳輸，若明確診斷為STEMI，應(yīng)當(dāng)繞行CCU從急診科直達(dá)導(dǎo)管室［6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類及等級(jí)資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較繞行組患者的平均年齡低于非繞行組［（56.6±12.0）歲vs.（60.6± 12.8）歲，P=0.001] ，糖尿病史（29.4%vs.41.0%，P=0.017）和術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸（68.3%vs.84.4%，P＜0.001）的比例低于非繞行組，而吸煙史比例要高于非繞行組（75.7%vs.63.9%，P=0.011）。繞行組患者的住院費(fèi)用顯著低于非繞行組［（5.2±3.5）萬元vs.（6.0±2.9）萬元，P=0.018] 。兩組患者在性別、高血壓史、高脂血癥史、Killip分級(jí)、住院天數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 一般資料比較Tab.1 Baseline characteristics comparison

2.2 救治時(shí)間及預(yù)后比較兩組患者S-to-FMC時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（152.7±167.0）minvs.（177.8± 233.3）min，P=0.273] 。繞行組患者D-to-B時(shí)間顯著低于非繞行組［（48.5±19.7）minvs.（86.2±61.9）min，P＜0.001] ，D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率顯著高于非繞行組（95%vs.73.8，P＜0.001）。繞行組患者S-to-B時(shí)間顯著低于非繞行組［（326.3±274.1）minvs.（461.5 ± 351.2）min，P＜0.001] ，病死率亦顯著低于非繞行組（1.6%vs.5.7%，P=0.029）。見表2。

3 討論

美國是最早提出胸痛中心概念的國家，全球第一家胸痛中心于1981年在巴爾的摩建立，此后全球多個(gè)國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等陸續(xù)建立了胸痛中心。目前，美國絕大多數(shù)胸痛中心的D-to-B時(shí)間已經(jīng)降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下［7]；德國2012年的胸痛單元的注冊(cè)研究結(jié)果顯示平均的D-to-B時(shí)間縮短至31 min［8]。中國胸痛中心建設(shè)起步較晚，2011年3月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立了國內(nèi)首家以區(qū)域協(xié)同救治體系為依托的胸痛中心，此后各省市陸續(xù)開始建立自己的胸痛中心。易紹東等通過分析中國胸痛中心認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫，對(duì)國內(nèi)前8批通過認(rèn)證的胸痛中心數(shù)據(jù)綜合分析，結(jié)果顯示平均的D-to-B時(shí)間為80 min［9]，說明我國當(dāng)前院內(nèi)救治時(shí)間普遍過長(zhǎng)且仍有較大改進(jìn)空間。繞行急診作為胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)之一，也是縮短D-to-B時(shí)間的重要措施。AKSHAY等［4]研究報(bào)道STEMI患者從到達(dá)急診科到進(jìn)入導(dǎo)管室，平均延誤時(shí)間為30 min；國內(nèi)研究也顯示如果STEMI患者自行來院或被救護(hù)車送至急診科，由急診科醫(yī)生完成首份心電圖，再呼叫心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確診后由?？漆t(yī)生向家屬交代病情獲取知情同意，然后將患者送至導(dǎo)管室，比直接由救護(hù)車將患者送至導(dǎo)管室，平均要在急診科多耽誤38 min［10]。對(duì)于STEMI患者而言，指南強(qiáng)調(diào)黃金再灌注時(shí)間120 min［11]，如果按照常規(guī)先到急診科再到導(dǎo)管室的救治模式，勢(shì)必造成醫(yī)療系統(tǒng)延誤。因此，胸痛中心建設(shè)明確要求院前診斷明確的STEMI患者，繞行急診的比例不得低于30%，其目的就是為了進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)綠色通道，縮短患者的救治時(shí)間。段天兵等［12]研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后，STEMI患者繞行急診比例明顯增加，救治時(shí)間顯著縮短。郭瑞威等［13]研究也證實(shí)，胸痛中心實(shí)施繞行急診科可以縮短D-to-B時(shí)間達(dá)22 min。本研究結(jié)果顯示，繞行急診科比不繞行的患者，平均D-to-B時(shí)間縮短了38 min，D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率亦顯著上升，說明繞行機(jī)制對(duì)縮短院內(nèi)救治時(shí)間具有重要意義。

表2 救治時(shí)間比較Tab.2 Key time points of different groups

胸痛中心實(shí)行繞行急診機(jī)制之所以能顯著縮短STEMI患者院內(nèi)救治時(shí)間，是因?yàn)橐环矫胬@行急診作為改善院內(nèi)綠色通道的重要措施，避免了患者在急診科的停留時(shí)間，直接縮短了患者的院內(nèi)救治時(shí)間；其次通過院前傳輸患者心電圖、生命體征等信息，實(shí)現(xiàn)了“患者未到，信息先行”，PPCI醫(yī)院可以根據(jù)獲取的信息實(shí)現(xiàn)院前啟動(dòng)導(dǎo)管室和相關(guān)人員，縮短了啟動(dòng)導(dǎo)管室和手術(shù)人員準(zhǔn)備時(shí)間；此外，院前急救人員可以在急救現(xiàn)場(chǎng)或者救護(hù)車上進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如知情同意、負(fù)荷雙抗（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）等，患者一旦到達(dá)導(dǎo)管室立即行急診手術(shù)，節(jié)省了術(shù)前談話和準(zhǔn)備時(shí)間，確保STEMI患者在最短時(shí)間內(nèi)得到救治。目前，STEMI患者的來院方式主要分為經(jīng)救護(hù)車入院、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院和自行來院。易紹東等［14]研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后經(jīng)非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診的STEMI患者顯著增多。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者以及經(jīng)救護(hù)車入院的STEMI患者而言，院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖可以協(xié)助快速明確診斷［15]，繞行急診科實(shí)施起來相對(duì)容易；對(duì)于自行來院的患者，要經(jīng)歷從進(jìn)入急診科到完成首份心電圖、心內(nèi)科會(huì)診、明確診斷、手術(shù)知情同意、送達(dá)導(dǎo)管室等一系列復(fù)雜的環(huán)節(jié)，在急診科的平均停留時(shí)間普遍超過40 min。因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)更多的胸痛患者呼叫急救系統(tǒng)入院，簡(jiǎn)化就診環(huán)節(jié)，縮短救治時(shí)間。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)繞行急診不僅縮短了患者的院內(nèi)救治時(shí)間，還顯著縮短了患者的S-to-B時(shí)間，即總?cè)毖獣r(shí)間，降低了患者的院內(nèi)病死率。動(dòng)物及臨床試驗(yàn)均一致證實(shí)，早期開通梗死相關(guān)血管是STEMI患者救治的關(guān)鍵，是決定患者預(yù)后的主要因素［16-17]。本研究中繞行組患者總?cè)毖獣r(shí)間顯著低于非繞行組，一方面是因?yàn)樵簝?nèi)救治時(shí)間顯著縮短，另一方面實(shí)行繞行的STEMI患者大多來自建設(shè)良好的基層胸痛中心，這些醫(yī)院從FMC開始嚴(yán)格按照胸痛流程進(jìn)行診療，及時(shí)將患者的心電圖、生命體征等信息傳輸至我院，使心內(nèi)科醫(yī)生能夠在第一時(shí)間協(xié)助明確診斷并指導(dǎo)后續(xù)診療。PPCI醫(yī)院和基層醫(yī)院的無縫連接盡可能縮短了患者就診后的每一個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)而縮短了患者的總?cè)毖獣r(shí)間，改善了患者的預(yù)后。但是，本研究中，無論是繞行組還是非繞行組，STEMI患者S-to-FMC時(shí)間均在2.5 h以上，說明患者就診延誤現(xiàn)象普遍且嚴(yán)重。北京市關(guān)于STEMI救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究顯示，50%的患者發(fā)病后1 h才決定就醫(yī)，僅有18.8%的患者在1 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，44.6%的患者2 h內(nèi)到院，20.3%的患者6 h后才就診，癥狀間斷出現(xiàn)、胸痛耐受、無暈厥病史、未將癥狀歸因于心臟病、經(jīng)濟(jì)問題等是患者就診延遲的主要因素［18]。當(dāng)前國內(nèi)外研究均證實(shí)縮短S-to-FMC時(shí)間有助于縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間，從而降低死亡率［19-21]。因此胸痛中心未來的建設(shè)應(yīng)該加強(qiáng)公眾教育，使更多的人群認(rèn)識(shí)到急性胸痛的威脅，倡導(dǎo)急性胸痛患者發(fā)病后盡早就診，縮短S-to-FMC時(shí)間；同時(shí)對(duì)于診斷明確的STEMI患者，應(yīng)當(dāng)盡可能實(shí)行繞行急診科，縮短患者救治時(shí)間，改善患者預(yù)后。