何麗,陳金榮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,a感染中心一病區(qū)，b急救創(chuàng)傷中心門(mén)診,新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830000)

高膽紅素血癥是由于各種原因引起的肝臟功能?chē)?yán)重受損，造成機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素等大量代謝毒物的蓄積。單純內(nèi)科藥物治療效果常常欠佳。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DP-MAS)可在短時(shí)間內(nèi)降低患者總膽紅素水平，改善肝功能，相比血漿置換而言，具有隨時(shí)開(kāi)展治療的便利優(yōu)勢(shì)，并且不受血漿的限制。是一種治療高膽紅素血癥的有效方法[1],治療過(guò)程中常可遇到一些不良事件及機(jī)械操作問(wèn)題，處理不當(dāng)將會(huì)影響治療效果，其中嚴(yán)重不良事件若處理不當(dāng)甚至可致患者死亡[2]。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染中心成功治療了60例高膽紅素血癥。為使DP-MAS治療更安全、有效地進(jìn)行，筆者系統(tǒng)分析和總結(jié)了60例DP-MAS治療中的不良事件及護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2014年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染中心行DP-MAS治療的高膽紅素血癥患者60例。按病因分為：肝衰竭38例、藥物性肝炎5例、原發(fā)性膽汁性肝硬化12例、急性戊肝3例、中毒2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合肝臟病診療指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且給予積極內(nèi)科保守治療后，膽紅素持續(xù)≥171 umol·L-1。60例患者中男性36例，女性24例，年齡(47．5±13.4)歲。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2設(shè)備與材料德國(guó)Braun公司生產(chǎn)的血透機(jī)，型號(hào)7106505；選擇性血漿分流器為貝克爾血漿分離器(MPS07)；健帆HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器；健帆BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器。股靜脈插管建立體外循環(huán)通路。

1.3方法在進(jìn)行充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，患者或其近親屬簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者的病情，行DP-MAS治療。治療開(kāi)始引血的血流量設(shè)為50 mL·min-1，待運(yùn)轉(zhuǎn)平穩(wěn)后逐漸調(diào)整至120～150 mL·min-1，血漿分離速度25～50 mL·min-1，約為血液泵流速的1/4～1/3。血漿吸附總量約:3.0～5.0 L。治療過(guò)程中常規(guī)給予葡萄糖酸鈣20 mL、5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注；氫化可的松100 mg、5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，抗過(guò)敏。治療前使用普通肝素鹽水1 000 mL(40 mg·L-1)預(yù)沖洗管路，保留20 min后，再給予生理鹽水1 000 mL沖洗。根據(jù)患者的凝血功能，主要依據(jù)凝血酶原活動(dòng)度(PTA)，給予低分子肝素鈉注射液0.75～1.0 mg·kg-1抗凝。觀察并記錄治療中儀器的各種參數(shù)及患者的生命體征，全程給予心電監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

2.1DP-MAS不良事件及處理高膽紅素血癥60例治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件：血壓下降5例(8.33%)，過(guò)敏反應(yīng)9例(15%)，管路壓力異常增高19例(31.67%),穿刺部位血腫及出血2例(3.33%)。

2.1.1血壓降低 本研究中，血壓下降占8.33%。血壓下降是多方面原因造成，其中低血壓多發(fā)生在體外循環(huán)接通后的30 min內(nèi)，約300 mL血液被引流致循環(huán)管路中，說(shuō)明血壓降低原因主要為失血造成有效循環(huán)血量減少及低血容量。肝衰竭患者易合并乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀致食欲減退，攝入不足、丟失過(guò)多等也是引起有效循環(huán)血量不足的重要因素[4]?；颊吒闻K合成白蛋白能力明顯降低,致血漿膠體滲透壓下降，同時(shí)，結(jié)合60例患者治療前后白蛋白統(tǒng)計(jì)分析,治療前白蛋白(27.423±4.591)g·L-1，治療后白蛋白(21.776±4.101)g·L-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，白蛋白在治療前后有下降，考慮濾過(guò)膜有吸附白蛋白作用，白蛋白的丟失致血漿膠體滲透壓進(jìn)一步降低，加重有效循環(huán)血量不足[5]。

針對(duì)這些情況可采取的措施：⑴治療前完善相關(guān)輔助檢查，給予輸注白蛋白、積極改善消化道癥狀、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，改善患者低蛋白血癥及負(fù)平衡狀態(tài)，提高患者耐受性。治療前補(bǔ)液可降低治療初期低血容量致有效循環(huán)血量下降。⑵治療初期控制引血速度在50 mL·min-1，針對(duì)患者耐受情況，逐步提高血流量，穩(wěn)定后維持在120～150 mL·min-1。治療前、治療中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，當(dāng)患者血壓較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)30%、心率增快或患者出現(xiàn)明顯的心慌、心悸、頭暈等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即降低血流速度，并給予氯化鈉、低分子右旋糖酐或白蛋白擴(kuò)容治療，必要時(shí)給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物升壓治療，若出現(xiàn)休克血壓，依據(jù)患者情況立即停止治療，并快速回血。

2.1.2過(guò)敏反應(yīng) 本研究中，過(guò)敏反應(yīng)占15%。過(guò)敏反應(yīng)亦是膽紅素吸附治療過(guò)程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥,表現(xiàn)多樣，可輕可重，重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。60例患者中共出現(xiàn)9例過(guò)敏反應(yīng)，8例出現(xiàn)不同程度皮疹、惡心、皮膚瘙癢、畏寒等典型過(guò)敏表現(xiàn)。其中1例出現(xiàn)過(guò)敏性休克，表現(xiàn)為心悸、出汗、面色蒼白、肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、意識(shí)不清。以上均考慮原因可能為患者對(duì)吸附管路耗材或吸附罐過(guò)敏。治療中，由于灌流器吸附材料的包膜與血液相互接觸時(shí)包膜可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞粘附在毛細(xì)血管床上，造成低氧血癥，同時(shí)產(chǎn)生血管活性物質(zhì)。過(guò)敏性休克為嚴(yán)重不良事件，應(yīng)引起高度重視。

針對(duì)上述原因可采取的措施：⑴術(shù)前詢問(wèn)患者過(guò)敏史；⑵血漿分離速度初始為5 mL·min-1，待一般情況穩(wěn)定后，可逐步提升至25～50 mL·min-1，約為血液泵流速的1/4～1/3。治療中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)觀察，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，避免發(fā)生呼吸困難、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響治療效果甚至生命；⑶治療期間可持續(xù)給予葡萄糖酸鈣、氫化可的松等預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心等不適，可適當(dāng)給予非那根、地塞米松等抑制過(guò)敏反應(yīng)；⑷如患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停止操作，并給予補(bǔ)液、抗過(guò)敏等積極搶救治療。

2.1.3管路壓力異常增高 本研究中，管路壓力異常增高占31.67%，主要表現(xiàn)為PA(動(dòng)脈壓)、PV(靜脈壓)、PBE(濾前壓)、TMP(跨膜壓)等相關(guān)參數(shù)報(bào)警。PA增高多提示引出管不暢或體外循環(huán)有血凝塊阻塞于動(dòng)脈壺中。PV增高提示血流回路不暢或體外循環(huán)中，血凝塊阻塞于靜脈壺中。PBE、TMP、PFD(濾器壓降)異常增高多提示濾器內(nèi)有凝血傾向或?yàn)V器內(nèi)凝血使分離器阻塞，濾器效能下降。

針對(duì)以上參數(shù)異常，可采取的解決措施：⑴術(shù)前確認(rèn)引血管、回血管通暢，并給予肝素沖管，使體外循環(huán)充分肝素化；⑵PA、PE壓力異常增高，多與患者體位及股靜脈置管質(zhì)量有關(guān)，故建議治療中置管側(cè)下肢制動(dòng)?？蛇m當(dāng)降低PA、PV壺面，必要時(shí)降低血流速度，并檢查管路中是否存在血凝塊，如靜脈壺下端出現(xiàn)血凝塊阻塞管路，可給予更換管路繼續(xù)治療,防止因血容量不足引起血泵停止，增加凝血的機(jī)會(huì)；⑶PBE、PFD壓力過(guò)高，可用生理鹽水+肝素，沖洗管路，并配合血管鉗輕輕敲打管路。TMP壓力異常報(bào)警，可調(diào)整超濾率與濾器匹配；⑷必須指出，對(duì)于PTA< 20%的嚴(yán)重肝損傷、肝衰竭患者，既往多主張無(wú)肝素化治療，目前，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化、肝衰竭患者體內(nèi)存在凝血及抗凝血機(jī)制異常，導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境為高凝狀態(tài)[6-7]。操作中，即使使用低分子肝素鈉注射液抗凝后，出現(xiàn)PBE、TMP壓力報(bào)警的患者中，肝衰竭患者占11例，其中PTA< 20%的嚴(yán)重肝損傷患者占5例。故筆者所在醫(yī)院行DP-MAS治療時(shí)根據(jù)低分子肝素鈉注射液的代謝周期及管路參數(shù)，治療中需常規(guī)加用低分子肝素鈉注射液抗凝，預(yù)防管路內(nèi)凝血阻塞管路。根據(jù)低分子肝素鈉注射液的半衰期約為3.5 h，及其對(duì)于血小板及APTT、PT等相關(guān)凝血指標(biāo)影響，治療后給予常規(guī)治療1 d后，肝衰竭患者再次復(fù)查凝血、血小板均可回升到治療前水平，見(jiàn)表1。同時(shí)治療中，未出現(xiàn)一例因加用低分子肝素鈉注射液抗凝出現(xiàn)出血致治療中斷或治療失敗的病例。

2.1.4穿刺部位血腫及出血 肝臟是多種凝血因子合成器官，嚴(yán)重的肝損傷可造成凝血因子的缺乏致凝血、抗凝血機(jī)制紊亂。加之治療過(guò)程中，吸附器和血漿分離器甚至?xí)翘禺愋晕交驌p耗少量凝血因子、白蛋白、纖維蛋白原、生長(zhǎng)激素、血小板等有益物質(zhì)，對(duì)患者凝血功能并不能有效改善，相反長(zhǎng)時(shí)間抗凝又增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)為患者深靜脈置管處滲血不止。

表1 高膽紅素血癥60例DP-MAS治療前后凝血指標(biāo)變化

針對(duì)這些問(wèn)題可采取的解決措施：⑴治療前、治療中及治療后，置管側(cè)肢體采取制動(dòng)；⑵提高穿刺技術(shù)，盡量做到一次成功，避免反復(fù)穿刺對(duì)于血管的破壞及誤穿至動(dòng)脈血管；⑶如已出現(xiàn)置管部位滲血，可給予局部應(yīng)用云南白藥外敷，適當(dāng)加壓包扎，如仍有出血不止，給予拔出置管，加壓包扎。

3 討論

高膽紅素是一種內(nèi)源性毒素，可導(dǎo)致心、腦、腎等多臟器損害，其毒性作用是由于血液中的膽紅素能自由透過(guò)生物膜進(jìn)入細(xì)胞，發(fā)揮細(xì)胞毒、神經(jīng)毒作用，影響腦細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡。迅速降低血液中的膽紅素濃度防止其對(duì)組織細(xì)胞的進(jìn)一步損害是臨床首要治療目標(biāo)之一[8]。目前，由于血源緊張，且存在交叉感染等風(fēng)險(xiǎn)，血漿置換治療受到限制。

DP-MAS是一種組合型人工肝治療模式，不使用血漿，大大節(jié)約臨床用血量[9]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究表明，一次膽紅素吸附治療后，患者總膽紅素可降低28%～30%左右[10-12]，結(jié)合本中心60例高膽紅素血癥患者治療觀察發(fā)現(xiàn)，膽紅素吸附可迅速降低患者總膽紅素水平，明顯緩解癥狀及縮短平均住院時(shí)間，阻止或延緩向重型肝炎及其并發(fā)癥方向發(fā)展，提高好轉(zhuǎn)率、治愈率和生存率[13-14]。因此在臨床上對(duì)于難治性高膽紅素血癥患者，DP-MAS是有效的治療方法。但治療中和治療后部分患者容易出現(xiàn)不良事件，處置失當(dāng)可能影響治療的順利進(jìn)行。因此，有效的預(yù)防措施、嚴(yán)密的術(shù)中及術(shù)后觀察、及時(shí)的對(duì)癥處理，對(duì)保證治療順利完成，防止不良事件的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。本研究提示，DP-MAS治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件是可以預(yù)防及處理的。