馮微

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二乳腺外科病房,遼寧 沈陽 110000)

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅其身心健康和生命安全，在女性常見腫瘤中居第二位[1]。目前，手術(shù)治療是臨床治療乳腺癌的主要方法，在該病綜合治療中占有重要地位。盡管醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，手術(shù)方式不斷完善，但仍會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，尤其是乳腺癌手術(shù)需清掃腋窩淋巴結(jié)，并受術(shù)后局部瘢痕粘連等因素影響可造成患側(cè)上肢淋巴回流不暢，導(dǎo)致患肢腫脹不適。同時(shí)術(shù)后患側(cè)上肢易出現(xiàn)不同程度的功能障礙，如早期實(shí)時(shí)開展適量鍛煉，可促使其盡快恢復(fù)[2]。如錯(cuò)過康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī)，則可導(dǎo)致局部手術(shù)瘢痕痙攣甚至纖維化，加大患肢功能鍛煉難度，嚴(yán)重時(shí)可造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響其生活質(zhì)量[3-5]。因此，為促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高乳腺癌手術(shù)效果，必須制定科學(xué)、合理的康復(fù)鍛煉方案。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施早期階段性康復(fù)鍛煉，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2016年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的女性患者60例，均經(jīng)病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診為乳腺癌，腫瘤直徑≤3cm，乳暈邊緣距腫瘤邊緣≥3 cm，乳頭均無濕疹樣改變、無溢液、無內(nèi)陷或歪斜等。按所采取的不同康復(fù)鍛煉方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例?；颊吣挲g范圍為18～75歲，年齡(47.69±5.20)歲，其中觀察組年齡范圍為18～73歲，年齡(47.81±5.16)歲，分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例，左乳腺癌14例，右乳腺癌13例，雙乳腺癌3例。對(duì)照組年齡范圍為20～7歲，年齡(48.12±5.21)歲，分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期3例，左乳腺癌15例，右乳腺癌11例，雙乳腺癌4例。兩組患者的年齡、分期和腫瘤部位等一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)情況

1.2手術(shù)方法所有患者均實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻或硬膜外吸入復(fù)合全麻，作長(zhǎng)約3 cm乳暈切口，游離皮瓣至鎖骨之下、胸骨旁、肋弓上緣及背闊肌前緣。在乳腺后方游離、切除胸大肌筋膜，支氣管結(jié)扎，保護(hù)好神經(jīng)及血管，行淋巴結(jié)清掃，引流管放置于胸壁外側(cè)，用紗布加壓，并電凝止血，沖洗創(chuàng)面，確定無活動(dòng)性出血點(diǎn)并清點(diǎn)器械敷料后排出積留氣液體，隨后加壓包扎，使胸內(nèi)維持負(fù)壓狀態(tài)。術(shù)后常規(guī)檢測(cè)各項(xiàng)生命體征，密切觀察引流液變化情況，如無明顯不良反應(yīng)可于術(shù)后1 d正常進(jìn)食，如有咳嗽等癥狀則進(jìn)行對(duì)癥治療，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。術(shù)后3 d第1次換藥，視情況拔除引流管，觀察3周后視患者恢復(fù)情況加壓包扎。

1.3康復(fù)鍛煉方法對(duì)照組僅按照乳腺癌術(shù)后常規(guī)方法進(jìn)行功能鍛煉，主要方法如下：術(shù)后3 d之內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng)，勿外展上臂，可在吊帶托扶下開始下床活動(dòng)，如需他人扶持則僅能扶健側(cè)。術(shù)后1～3 d可指導(dǎo)患者開始手指主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3～5 d指導(dǎo)其活動(dòng)肘部。術(shù)后7 d如皮瓣基本愈合可開始肩部活動(dòng)，并指導(dǎo)其進(jìn)行手指爬墻運(yùn)動(dòng)，并逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指可高舉過頭和梳理頭發(fā)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施階段性康復(fù)鍛煉，方法如下：(1)第一階段。術(shù)后接受首次化療后第1 d,指導(dǎo)患者開始手指和手腕功能練習(xí)，同時(shí)練習(xí)伸指和握拳，每日練習(xí)3～5次。(2)第二階段。術(shù)后首次化療后2～6 d，此時(shí)以內(nèi)收肩關(guān)節(jié)為主，并指導(dǎo)其活動(dòng)手指和腕部，做前臂屈伸運(yùn)動(dòng)。每次活動(dòng)10～15 min，每日練習(xí)3～5次。做指關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)時(shí)可進(jìn)行剪刀、石頭、布等簡(jiǎn)單的游戲，指導(dǎo)其開展握彈力球練習(xí)和逐個(gè)屈指練習(xí)。練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸，可用健側(cè)手握住患側(cè)，并自患側(cè)向健側(cè)做練習(xí)牽引，此外還可開展將紙張握成團(tuán)等練習(xí)。(3)第三階段。術(shù)后首次化療后7～9 d，此時(shí)以肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，在直立狀態(tài)下上體前傾，雙手前后左右擺動(dòng)，此時(shí)頭部可枕在健側(cè)肘關(guān)節(jié)之后，然后放置于桌角，指導(dǎo)患者開展患側(cè)肢體前后內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉。上肢朝兩側(cè)伸直，手掌反復(fù)上下翻動(dòng)以練習(xí)風(fēng)車運(yùn)動(dòng)。將繩帶一端系在門把手上進(jìn)行回旋運(yùn)動(dòng)，此時(shí)可用患側(cè)手握住自由端沿垂直面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。(4)第四階段。術(shù)后接受首次化療后10 d后，此時(shí)可開展肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，雙手平伸并上下活動(dòng)手臂，雙手指在背上方合攏同時(shí)在腰部將其合攏。在頸背部放置一長(zhǎng)澡巾，抬高患肢，同時(shí)健側(cè)肢體放低拉動(dòng)澡巾。可采用木棒(30～40 cm)練習(xí)抓舉，盡量在頸部后側(cè)舉棒。兩組患者術(shù)后開始化療時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[觀察組(21.47±3.29) d比對(duì)照組(21.82±3.38) d,P>0.05]。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有患者均已完成康復(fù)訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力 于手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月調(diào)查并記錄兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度(乳腺癌患者術(shù)后最易引起肩關(guān)節(jié)外展受限)，其中肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度為0～180°為正常，<180°為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，<90°則為嚴(yán)重受限。外展肌群肌力減退：5級(jí)以下表示肌力減退。采用圓盤量角器測(cè)量?jī)山M患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。

1.4.2運(yùn)動(dòng)耐力 于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐力情況，指標(biāo)有最大心率時(shí)間、距離、心率恢復(fù)時(shí)間、主觀用力感覺。主觀用力感覺評(píng)分方法：加納·博格(Gunnar Borg)于1970年創(chuàng)建的，主要針對(duì)的是成年人，把舉動(dòng)強(qiáng)度分成1～20個(gè)差異品級(jí)。1是不做任何盡力，20是非常盡力，一般利用的范疇是從6開始。在舉動(dòng)中，利用者需要按照本身的感受來判定打分。

1.4.3并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患側(cè)上肢功能障礙發(fā)生情況

術(shù)后3個(gè)月觀察組患者肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)受限2例，占6.67%，外展肌群肌力下降2例，占6.67%。對(duì)照組患者肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)受限9例，占30%，外展肌群肌力下降8例，占26.67%。觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限和肌力下降發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度及患側(cè)上肢功能障礙發(fā)生情況比較/例(%)

2.2術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力改善情況觀察組術(shù)后3個(gè)月最大心率時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，距離遠(yuǎn)于對(duì)照組，心率恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，主觀用力感覺評(píng)分高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力改善情況比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死發(fā)生率均低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身體健康的常見惡性腫瘤，其主要治療手段為手術(shù)治療，但乳腺癌根治術(shù)需切除乳腺組織、與上肢活動(dòng)相關(guān)的胸大肌、胸小肌以及部分神經(jīng)、血管和淋巴管，術(shù)后如不盡早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，可造成患側(cè)上肢功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至有患者因重返社會(huì)和工作崗位困難而伴發(fā)恐懼、焦慮、自卑、抑郁等心理障礙[6]。因此，探索促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的有效方法具有重要意義。

有研究指出[7]，乳腺癌術(shù)后6個(gè)月為開展功能康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)進(jìn)行科學(xué)而規(guī)律的康復(fù)鍛煉可防止因長(zhǎng)期關(guān)節(jié)制動(dòng)而引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，有助于瘢痕組織下疏松結(jié)締組織形成，進(jìn)而擴(kuò)大上肢活動(dòng)范圍，促進(jìn)該部位功能恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行分階段行為干預(yù)可提高其對(duì)疾病和自身康復(fù)的認(rèn)知，增強(qiáng)其康復(fù)鍛煉意識(shí)，促使其自發(fā)進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)學(xué)者李紅[11]對(duì)階段式目標(biāo)鍛煉法應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后上肢功能康復(fù)中的效果進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示經(jīng)鍛煉后有效增強(qiáng)了患者進(jìn)行鍛煉的積極性，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減少了并發(fā)癥發(fā)生，并提高了患者及其家屬對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的滿意度。

本研究對(duì)早期階段性康復(fù)鍛煉對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行了探討，在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上分四個(gè)階段對(duì)觀察組患者實(shí)施了康復(fù)鍛煉，第一階段術(shù)后通過活動(dòng)手腕部、進(jìn)行肌肉按摩可在一定程度上促進(jìn)肢體血液循環(huán)，第二階段主要鍛煉健側(cè)肢體，以預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬，并防止胸痹及腋下瘢痕收縮，同時(shí)通過腹部按摩減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床而可能引發(fā)的腸脹氣等現(xiàn)象。第三、四兩個(gè)階段則重點(diǎn)針對(duì)患側(cè)肢體開展活動(dòng)，以促進(jìn)肩部血液循環(huán)，提高其耐受能力、體質(zhì)及體能。結(jié)果顯示該組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌力下降發(fā)生率較對(duì)照組均明顯下降，運(yùn)動(dòng)耐力改善情況也優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥顯著減少，與有關(guān)報(bào)道相符[12]，提示該康復(fù)鍛煉方法具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本研究認(rèn)為為保證康復(fù)鍛煉效果，應(yīng)注意掌握康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī)，同時(shí)鍛煉頻率和幅度應(yīng)適當(dāng)，避免因鍛煉不當(dāng)而影響愈合和鍛煉效果。在鍛煉過程中應(yīng)注意循序漸進(jìn)，視患者恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉量，促使其患肢早日康復(fù)。此外，應(yīng)在康復(fù)鍛煉過程中應(yīng)避免使用患側(cè)上肢支撐或進(jìn)行血壓測(cè)量、抽血等操作，以免影響其功能恢復(fù)。

綜上所述，加強(qiáng)早期階段性康復(fù)鍛煉可促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有重要的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。