王翠云

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230022)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一[1]。研究顯示，VAP導致ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d,導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，住院費用增加,并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預(yù)后[2-3]。VAP的發(fā)生機制與多種因素有關(guān)，其中與器械相關(guān)的污染如呼吸機的管路系統(tǒng)污染是引起VAP的醫(yī)源性因素之一。而模擬肺是呼吸機不可缺少的配備設(shè)施之一，在患者行機械通氣前、改變通氣模式及撤離呼吸機的過程中，需將模擬肺及呼吸機管道與呼吸機連接，進行呼吸機工作狀態(tài)的檢查和工作參數(shù)的調(diào)節(jié)，也可通過模擬肺來判斷呼吸機報警是患者因素引起還是呼吸機功能失常所致，以保障患者機械通氣安全，在ICU使用頻繁[4-5]。但研究者通過臨床調(diào)查顯示，模擬肺目前無統(tǒng)一的管理規(guī)范，使用中的模擬肺外表面及接口帶菌情況非常嚴重并檢出致病菌，成為醫(yī)院感染的媒介之一[5-6]。為此，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU于2016年對模擬肺采用規(guī)范化的管理使VAP發(fā)生率得到降低，同時降低使用中的模擬肺帶菌率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對2015年 1月1日至12月31日入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU的70例有創(chuàng)機械通氣患者機械通氣時模擬肺采用常規(guī)管理，作為對照組；對2016年1月1日至12月31日入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU的70例機械通氣患者機械通氣時采用模擬肺規(guī)范化管理，作為觀察組。兩組同一疾病患者VAP 發(fā)生之前所使用的抗生素基本相同，排除肺部疾病及肺部感染存在，入住ICU第一個24 h內(nèi)APACHEⅡ評分(急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ)、性別分布、年齡、病種分布、有創(chuàng)機械通氣的總天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，并得到其近親屬知情同意。

1.2方法(1)對照組。有創(chuàng)機械通氣患者模擬肺采用常規(guī)管理法，具體為：①無專人管理模擬肺；②使用后的模擬肺外表面、外接口給予75%乙醇擦拭消毒，再用一次性無菌巾包裹,不定期將使用后的模擬肺送供應(yīng)室予環(huán)氧乙烷消毒滅菌。(2)觀察組。有創(chuàng)機械通氣患者模擬肺采用規(guī)范化管理方法，具體為：①設(shè)2名專人管理模擬肺，我科18張床位均配備呼吸機，根據(jù)2015年度我科呼吸機使用率(54.20%)，在原有的模擬肺基數(shù)上增加7個使模擬肺的基數(shù)為16個，保證有5個滅菌模擬肺為備用；②模擬肺定點放置，每班檢查清點模擬肺基數(shù)予以登記；③醫(yī)護人員在連接模擬肺與呼吸機管道時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，按無菌操作原則連接模擬肺與呼吸機管道；④滅菌模擬肺首次與無菌呼吸機管道連接試運行呼吸機后予一次性無菌巾包裹并放置于清潔的儲物箱內(nèi)，以備再次使用；⑤每周模擬肺的專管人員集中將清潔的儲物箱內(nèi)的模擬肺送供應(yīng)室消毒滅菌；⑥與連接過患者人工氣道呼吸機管道接口相連接的模擬肺視為污染模擬肺，污染模擬肺定點放置于待消毒的儲物箱內(nèi)集中送供應(yīng)室予環(huán)氧乙烷消毒滅菌。

1.3VAP診斷標準及VAP發(fā)生率的計算公式VAP診斷標準依據(jù)國家衛(wèi)生計生委員醫(yī)院管理研究所護理中心，護理質(zhì)量指標研發(fā)小組編寫的《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》[7]。

VAP發(fā)生率=VAP例數(shù)/使用呼吸機患者總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(1)比較兩組患者VAP的發(fā)生率。(2)比較兩組隨機抽取的各20個使用中模擬肺內(nèi)表面的帶菌率。

1.5模擬肺內(nèi)表面細菌培養(yǎng)標本的采集方法對模擬肺內(nèi)表面細菌培養(yǎng)標本的采集方法我國尚未頒布標準，此次采樣方法依據(jù)胡必杰主編的《醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引(2013)》內(nèi)鏡細菌培養(yǎng)標本采樣方法[8]。具體為：打開試管用無菌注射器從試管內(nèi)抽10 mL肉湯培養(yǎng)液體，模擬肺接口予75%乙醇摩擦式消毒兩遍后將抽取的液體從待檢模擬肺接口處注入，再將模擬肺搖晃10次使肉湯培養(yǎng)液體充分與模擬肺內(nèi)表面接觸后再將肉湯培養(yǎng)液體從模擬肺接口處傾倒收集，2 h內(nèi)送檢。

2 結(jié)果

2.1VAP發(fā)生率觀察組患者的發(fā)生VAP的例數(shù)低于對照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2模擬肺內(nèi)表面帶菌率觀察組患者使用中模擬肺內(nèi)表面帶菌率明顯低于對照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組有創(chuàng)機械通氣患者的一般情況比較

表2 兩組有創(chuàng)機械通氣患呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率比較

表3 兩組有創(chuàng)機械通氣使用中模擬肺內(nèi)表面的帶菌率比較

3 討論

3.1對照組模擬肺管理形式存在的缺陷缺陷有：(1)對照組模擬肺無專人管理，無專人督查，模擬肺基數(shù)過少，使用過程中存在不可避免的交叉使用情況；(2)對照組模擬肺管理中，使用后的污染模擬肺未能及時消毒，導致機械通氣過程中患者增加院內(nèi)感染機會增加；(3)對照組模擬肺管理中，應(yīng)將試運行呼吸機連接的模擬肺置于專用清潔儲物箱內(nèi)，避免其暴露于病室，降低污染概率，避免頻繁消毒，降低費用。

3.2模擬肺規(guī)范化管理的必要性陳嵐等[6]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的感染管理中模擬肺的消毒管理不被重視，模擬肺清潔狀況不容樂觀，多數(shù)科室未建立規(guī)范消毒處理模擬肺的相關(guān)制度,模擬肺的存放也較隨意，且調(diào)查也顯示使用中的模擬肺細菌污染率高。在此次臨床研究中對對照組隨機抽取的20個使用中的模擬肺內(nèi)表面通過采樣進行細菌培養(yǎng)，其帶菌率達35%。同時，臨床中存在患者使用后未能做到及時的終末消毒或消毒不徹底，只對模擬肺表面進行擦拭消毒，甚至有醫(yī)院避免模擬肺對患者造成的醫(yī)院感染直接不用模擬肺對呼吸機使用前的安全性進行檢查，給患者帶來機械通氣的安全隱患等。目前與模擬肺規(guī)范化管理相關(guān)的研究報道甚少，通過檢索2005—2015年SpringerLink及Pubmed等外文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻顯示，主要為對呼吸機管道的更換周期與消毒的研究文獻，無模擬肺的具體消毒及規(guī)范管理的研究。中文數(shù)據(jù)庫的文獻檢索顯示，同樣重視呼吸機管道的管理研究，對模擬肺的規(guī)范管理報道甚少。因此，模擬肺的管理需加以重視，并需加以規(guī)范,以減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.3模擬肺規(guī)范化管理有助于降低ICUVAP的發(fā)生率通過實施模擬肺規(guī)范化管理，VAP的發(fā)生率由18.6%降至7.1%，減少了患者的住院費用，又縮短了患者的住院時間，降低了患者的經(jīng)濟負擔。

3.4模擬肺規(guī)范化管理能有效降低了使用中模擬肺的帶菌率且有效避免了交叉感染模擬肺進行調(diào)試呼吸機的過程是和微生物的直接置換和易位的過程，模擬肺充當媒介的作用，模擬肺-呼吸機管道接口-人工氣道接口-患者，構(gòu)成了感染鏈[4]。陳嵐等[6]通過調(diào)查顯示，預(yù)防模擬肺在使用中的污染是關(guān)鍵。通過實施模擬肺規(guī)范化管理如滅菌模擬肺與無菌呼吸機管道連接時嚴格執(zhí)行無菌操作，試運行呼吸機后使用一次性無菌巾包裹并放置于清潔的儲物箱內(nèi)，使用中模擬肺的帶菌率由45%降至5%。因此，使用中的模擬肺帶菌率降低，在一定程度上使感染鏈得以阻斷，切斷傳播途徑。同時，降低模擬肺的消毒頻率，減少了醫(yī)療費用。

4 小結(jié)

目前，模擬肺的管理多采取分散式的管理,各醫(yī)院ICU對模擬肺的消毒管理重視程度不一且無統(tǒng)一的消毒管理措施。盡管我科經(jīng)對模擬肺實施規(guī)范化管理后有助于降低VAP的發(fā)生及使用中模擬肺的帶菌率，但仍需進一步循證。同時如何根據(jù)呼吸機的使用率來配備模擬肺的數(shù)量、模擬肺的最佳終末消毒方式等問題仍需進一步的臨床調(diào)查研究。