陶蕾,李倫蘭,陳新華,耿麗麗,戴晴

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a護(hù)理部，b腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

在全球范圍內(nèi)，腫瘤發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類健康和社會(huì)穩(wěn)定[1]。化療是治療癌癥的有效方法之一，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)和植入式輸液港(implantable venous access port,IVAP)作為重要的靜脈用藥途徑，其在化療患者中的應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。當(dāng)前，PICC導(dǎo)管使用期限為1年，IVAP最長(zhǎng)使用4.4年[4]。研究顯示PICC、IVAP使用6個(gè)月及12個(gè)月內(nèi)，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率、患者生活質(zhì)量有所差異[5-6]，但未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且更長(zhǎng)時(shí)間的臨床效果較少見報(bào)道。因此，本研究擬通過中長(zhǎng)期的隨訪觀察，分析比較IVAP與PICC應(yīng)用于化療患者中的效果，旨在為臨床血管通路的科學(xué)選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年4月至2015年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院272例化療患者為研究對(duì)象，按照置管方式不同分為IVAP組和PICC組，置管方式由患者意愿決定。IVAP組115例，年齡范圍26～87歲；7例(6.09%)經(jīng)鎖骨下穿刺，6例(5.22%)經(jīng)股靜脈穿刺，102例(88.70%)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺。PICC組157例，年齡范圍26～89歲。126例(80.25%)經(jīng)貴要靜脈穿刺，7例(4.46%)經(jīng)肘正中靜脈穿刺，24例(15.29%)經(jīng)肱靜脈穿刺。

1.2研究方法

1.2.1操作方法 (1)PICC組：由同一名PICC資質(zhì)護(hù)士操作，選用美國(guó)巴德4Fr單腔導(dǎo)管，采用B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)，在專門置管操作室進(jìn)行置管，置管后行X線檢查確認(rèn)位置。(2)IVAP組：由同一名專業(yè)置港醫(yī)生操作，選用美國(guó)巴德單腔導(dǎo)管，在無菌手術(shù)室進(jìn)行。超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后行X線檢查確認(rèn)位置[7]。兩組置管均能較好地保證操作的規(guī)范性及一致性。

1.2.2資料收集方法 本研究取得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由患者知情同意后進(jìn)行，電話回訪與復(fù)診隨訪結(jié)合，每月一次。分別對(duì)IVAP組和PICC組患者進(jìn)行跟蹤隨訪，直到導(dǎo)管取出或此項(xiàng)研究結(jié)束(2017年4月30日)止。隨訪內(nèi)容：導(dǎo)管是否處于留置狀態(tài)；導(dǎo)管維護(hù)周期；是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，處理方法及結(jié)局等。舒適度方面，分別于置管后d1、d7、d14、d21、d28對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的舒適度得分平均值。本研究中兩組各有1例患者在回訪測(cè)評(píng)時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃拔管，實(shí)際參與舒適度評(píng)分的患者：PICC組156例，IVAP組114例。PICC組所有病例均在12個(gè)月內(nèi)拔管，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為12個(gè)月。IVAP組到此項(xiàng)研究結(jié)束時(shí)，導(dǎo)管尚處于留置狀態(tài)6例，IVAP組最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為35個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一次性操作成功率 術(shù)中一針穿刺成功，不進(jìn)行多次重復(fù)操作，并且不需要術(shù)后調(diào)整導(dǎo)管位置。

1.3.2導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥 (1)導(dǎo)管相關(guān)癥狀性血栓：置管一側(cè)肢體出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，行多普勒彩超檢查顯示靜脈血栓形成。(2)導(dǎo)管相關(guān)性感染：穿刺點(diǎn)周圍紅腫、有膿性滲出，或出現(xiàn)無明顯誘因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)感染源來自導(dǎo)管。(3)導(dǎo)管堵塞：輸液調(diào)節(jié)器開啟至最大狀態(tài)，液體不能滴注或液體靜滴速度減慢(<30滴/分)[8]。(4)導(dǎo)管相關(guān)性濕疹：置管處皮膚出現(xiàn)紅疹、水皰，患者主訴瘙癢、灼熱感[9]。(5)導(dǎo)管異位：X線檢查示導(dǎo)管頭端位于腔靜脈以外，包括原發(fā)異位和繼發(fā)異位。(6)術(shù)后疼痛：導(dǎo)管留置期間患者主訴疼痛。

1.3.3舒適度 采用繆景霞等[10]設(shè)計(jì)的舒適度調(diào)查表，共10個(gè)問題，總分合計(jì)10分，得分≥8分舒適,4～7分一般舒適,≤3分不舒適。患者回答好轉(zhuǎn)或無不適的項(xiàng)目計(jì)1分，否則該項(xiàng)計(jì)0分。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料情況兩組患者在年齡、性別、家庭月收入、付費(fèi)方式、腫瘤類型、腫瘤分期、有無轉(zhuǎn)移、有無合并疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，見表1。

2.2一次性操作成功率比較IVAP組患者一次性操作成功率為98.26%，PICC組患者一次性操作成功率為94.90%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者導(dǎo)管相關(guān)癥狀性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管、疼痛比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， IVAP組濕疹、異位、總體并發(fā)癥發(fā)生率(0.87%，0.00%，10.43%)均低于PICC組(12.10%，8.28%，33.76%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4舒適度得分比較IVAP組(114例)舒適度得分(6.97±0.97)分高于PICC組(156例)(5.98±0.58)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.801,P<0.001)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組一次性操作成功率比較

注：a為確切概率法

3 討論

3.1兩種中心靜脈置管方式置管過程安全可靠一次性操作成功率方面，本研究中IVAP組與PICC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相符[6,11]。兩組在置管過程中未出現(xiàn)穿刺所致血?dú)庑?、港座翻轉(zhuǎn)[12]等并發(fā)癥，表明中心靜脈置管安全、可靠?？赡芘c以下因素有關(guān)，本科室長(zhǎng)期開展化療患者中心靜脈置管術(shù)，專職護(hù)士或醫(yī)生接受定期、專業(yè)培訓(xùn)，積累了豐富的理論知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)兩組患者均在超聲引導(dǎo)下接受置管，借助超聲穿刺可明確血管位置、內(nèi)徑、走形，故一次性操作成功率高，保證置管安全。

3.2不同血管通路對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及患者舒適度的影響兩組導(dǎo)管相關(guān)癥狀性血栓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與評(píng)價(jià)指標(biāo)的局限性有關(guān)。有研究表明，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓大多數(shù)為無癥狀性[2]。導(dǎo)管相關(guān)性感染方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與陳素香等[13]研究一致。本研究PICC組出現(xiàn)4例局部感染，其中1例繼發(fā)于濕疹，經(jīng)過對(duì)癥處理導(dǎo)管正常使用直到化療完成。IVAP組2例感染分別發(fā)生在置港后第4個(gè)月、第19個(gè)月，均導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，化療尚未完成，輸液港因并發(fā)感染而取出。這與國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于輸液港的研究結(jié)果相符：植入式輸液港的非計(jì)劃性拔管率為9.8%，其中最主要原因是血流感染[14]。雖然有研究指出，IVAP的導(dǎo)管和注射座埋植在皮下，減少了感染的發(fā)生率[13]。然而，IVAP使用期限較長(zhǎng)，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管在化療過程中不斷使用，由植入式輸液港引起感染的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，提示我們要加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化維護(hù)。

堵管方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同于既往研究[5,13]。堵管分為血液性堵管和藥物性堵管。腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳的輸注，藥物配伍形成沉淀可造成堵管。輸液港在置入后的24 h內(nèi)，就會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白鞘，增加血液性堵管機(jī)會(huì)。結(jié)束治療時(shí)，未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行肝素封管；患者維護(hù)依從性差，不能按照規(guī)定周期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，這些均可導(dǎo)致IVAP組堵管率增高。兩組在患者術(shù)后疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩種置管方式在操作過程中均采用了局部麻醉有關(guān)，且操作創(chuàng)口較小。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

注：a為確切概率法

關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性濕疹的比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IVAP位于皮下，無外露部分。PICC導(dǎo)管外露部分需要貼膜固定保護(hù)，易引起濕疹。本研究中，所有濕疹病例均在6—9月份出現(xiàn)。夏季燥熱，汗液積聚于貼膜下，透氣效果不佳，局部皮膚受刺激出現(xiàn)紅斑、水皰、瘙癢等癥狀。依從性欠佳的患者，不能按規(guī)定周期進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，濕疹癥狀加重，甚至引起局部感染。

保證中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確很重要，過深進(jìn)入右心房可能引起心悸、胸痛，過淺會(huì)由于血流緩慢而增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)。PICC組是經(jīng)外周靜脈穿刺，行程較長(zhǎng)，易出現(xiàn)異位至頸內(nèi)靜脈的情況。應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺能夠降低原發(fā)異位率，但是通過體外測(cè)量決定導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的方法，易受患者體位影響，精確度欠佳。此外，PICC固定于體外的部分容易受牽拉致尖端位置發(fā)生改變，當(dāng)患者肢體活動(dòng)不當(dāng)、護(hù)士維護(hù)操作不規(guī)范時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)或外移，繼發(fā)異位率明顯增高。對(duì)于IVAP組，有研究表明，在置港過程中，從鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率為16.29%[15]。本研究IVAP組115例患者中，7例(6.09%)經(jīng)鎖骨下穿刺，6例(5.22%)經(jīng)股靜脈穿刺，其他均為經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，有效地保證了導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確。與PICC組相比，IVAP組導(dǎo)管異位率顯著降低，導(dǎo)管使用的安全性大大提高。

在舒適度方面，本研究表明IVAP組優(yōu)于PICC組，與侯寧蕊等[16]的研究結(jié)果一致。由于兩種中心靜脈置管方式均為有創(chuàng)操作，因此在穿刺部位疼痛滲血項(xiàng)目?jī)山M得分相近。但是,IVAP的維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，并且化療間歇期間與外界不連通，患者活動(dòng)幾乎不受限制。此外，與PICC相比，IVAP私密性良好，對(duì)日常生活和人際交往幾乎沒有影響，降低了患者由于導(dǎo)管引起的焦慮抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生，能夠保證患者的生活質(zhì)量。

3.3IVAP應(yīng)用對(duì)象更為廣泛，但其遠(yuǎn)期導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥值得關(guān)注對(duì)于癌癥轉(zhuǎn)移導(dǎo)致穿刺困難；淋巴轉(zhuǎn)移部位需要放療；雙側(cè)乳腺癌穿刺受限等患者而言，PICC的應(yīng)用具有局限性。本研究中的經(jīng)股靜脈穿刺IVAP擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，從而為患者提供生命通道。顯著的優(yōu)勢(shì)，加上改善患者生活質(zhì)量的要求不斷增加，IVAP在臨床的應(yīng)用也將越來越普遍，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、處理仍然是我們關(guān)注的重點(diǎn)。

3.4臨床應(yīng)科學(xué)合理選擇血管通路，制定個(gè)性化置管方案中長(zhǎng)期的隨訪研究結(jié)果顯示：IVAP與PICC在一次性操作成功率、導(dǎo)管相關(guān)癥狀性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、疼痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在導(dǎo)管留置時(shí)間方面，PICC組所有病例均在12個(gè)月內(nèi)拔管，2例最長(zhǎng)留置時(shí)間為12個(gè)月；IVAP組置港12個(gè)月后處于留置狀態(tài)49例，置港24個(gè)月后處于留置狀態(tài)12例，到此項(xiàng)研究結(jié)束時(shí)，導(dǎo)管尚處于留置狀態(tài)6例，IVAP組最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為35個(gè)月。臨床應(yīng)用時(shí)，植入式輸液港使用期限更長(zhǎng)，但相對(duì)于PICC費(fèi)用更高。提示我們選擇血管通路前要全面綜合地對(duì)化療患者進(jìn)行評(píng)估，包括病情狀況、化療周期、血管現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)條件、自我護(hù)理能力等。置管方式的選擇要體現(xiàn)個(gè)性化：對(duì)于短程化療、經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難、血管條件較好、依從性較好的患者，可優(yōu)先考慮PICC方式。對(duì)于長(zhǎng)期化療、特殊病情、有中心靜脈置管史、依從性差、經(jīng)濟(jì)良好的患者則首選IVAP方式。

本研究是一項(xiàng)前瞻性的觀察性研究，不同置管方式是由患者意愿決定的，分組時(shí)未能進(jìn)行隨機(jī)化，所以會(huì)存在一定的選擇性偏倚，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生混雜。故具有一定的局限性，相信隨著研究的不斷深入，獲得的結(jié)果將會(huì)更加準(zhǔn)確可靠。