丁正清，劉洪道

(淮安市淮安醫(yī)院,a藥材科b消化內(nèi)科,江蘇 淮安 223200)

肺炎克雷伯菌是臨床較為常見的分離菌株，也是醫(yī)院感染眾多病原菌中檢出率較高的種類之一[1]。感染類型眾多，這涉及呼吸道、泌尿系統(tǒng)、血液、切口等部位，對于免疫功能或體質(zhì)較差的患者感染風(fēng)險更高[2]。臨床上對于肺炎克雷伯菌感染的治療以口服或全身運用抗菌藥物為主，碳青霉烯類抗菌藥是臨床使用較為廣泛的一種[3]。然而，隨著該類抗菌藥物運用越發(fā)普遍，臨床分離的廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株急劇上升，促進了耐藥菌株的生成，嚴重影響CRKP相關(guān)感染的臨床治療療效[4]。由此可知，CRKP與產(chǎn)ESBLs之間具有一定聯(lián)系。近幾年，該問題已經(jīng)受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。鑒于此，本研究通過對碳青霉烯耐藥CRKP相關(guān)感染的臨床特征、常見藥物耐藥性及危險因素進行分析，旨在更好地防控感染，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源病例為2011年1月至2015年12月在淮安市淮安醫(yī)院接受治療的51株非重復(fù)CRKP感染患者，患者年齡(57.5±8.4)歲，年齡范圍為32～83歲。其中合并多個基礎(chǔ)疾病的患者40例，主要為高血壓、冠心病以及慢性阻塞性肺疾病。對51株CRKP均采用Vitek-2 Compact(法國生物梅里埃公司)鑒定系統(tǒng)進行鑒定。關(guān)于本次研究，已獲淮安市淮安醫(yī)院倫理委員會通過，且患者本人或近親屬知情并簽署相關(guān)知情同意文件。

1.2研究方法進行抗菌藥物藥敏試驗[5-7]：根據(jù)Vitek-2 Compact鑒定系統(tǒng)結(jié)果，參照CLSI標準用于試驗判定。檢測碳青霉烯酶采用Hodge試驗(改良)與IPM-EDTA雙紙片試驗；常用臨床抗菌藥物藥敏檢查均采用用參照紙片擴散法檢測(排除肺炎克雷伯菌的外膜蛋白丟失等情況導(dǎo)致的結(jié)果異常)；ESBLs檢測方法為雙紙片增效試驗；選取大腸埃希菌ATCC25922為藥敏試驗質(zhì)控菌株。記錄所有患者機械通氣與住院時間，合并糖尿病等慢性病情況以及是否聯(lián)合使用多種抗生素，采用多因素logistic回歸分析造成感染的獨立危險因素。

1.3觀察指標統(tǒng)計所有患者菌株來源科室以及不同標本類型、感染部位以及產(chǎn)檢抗菌藥物耐藥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，獨立危險因素分析采取logistic回歸分析，當P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1菌株來源病區(qū)分布情況按照占比從高到低順序排列，菌株來源病區(qū)分別為重癥監(jiān)護室16例，占51.37%；感染科9例，占17.65%；呼吸內(nèi)科5例，占9.80%；胸心外科4例，占7.84%；骨科3例，占5.88%；神經(jīng)內(nèi)科2例，占3.92%；血液科2例，占3.92%；其它10例，占19.61%。

2.2菌株來源標本類型菌株來源標本類型按照占比從高到低順序排列，分別是痰液21例，占41.18%；尿液6例，占11.76%；血液5例，占9.80%；膽汁及創(chuàng)面各為4例，占7.84%；膿液3例，占5.88%；其他8例，占15.69%。

2.3對抗菌藥物耐藥結(jié)果分析青霉素類、頭孢菌素類、環(huán)丙沙星以及美羅培南耐藥率均為100.00%(51/51)，其余抗菌藥物耐藥率按照耐藥率高低順序分別為左旋氧氟沙星、頭孢呋辛、慶大霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、氨曲南、妥布霉素等。此外，碳青霉烯耐藥同時合并產(chǎn)生ESBLs 11株，見表1。

表1 常見抗菌藥物耐藥性分析

2.4影響患者感染的危險因素分析多因素logistic回歸分析顯示入住ICU、機械通氣時間≥5 d、住院時間≥7 d、多種抗生素聯(lián)用、合并糖尿病均為CRKP感染的獨立危險因素，見表2。

表2 影響患者感染的危險因素分析

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是臨床常用藥物，抗菌效果顯著，適用范圍廣，尤其是用于革蘭陰性桿菌相關(guān)感染的治療具有顯著效果[8]。但是國內(nèi)關(guān)于碳青霉烯類抗菌藥物使用存在著諸多不合理現(xiàn)象，加速了耐藥菌株的生存[9]。迄今為止，全世界范圍內(nèi)大多數(shù)國家均檢出了對碳青霉烯類藥物耐藥的諸如CRKP等細菌[10]。有研究聲稱，CRKP可能會對與碳青霉烯類酶耐藥性無明顯關(guān)系的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，由此臨床對相關(guān)感染的治療較為棘手[11]。因此，對CRKP耐藥特征均行全方位研究，有利于明確對CRKP相關(guān)感染的針對性治療藥物?，F(xiàn)今，徹底清楚相關(guān)耐藥菌在醫(yī)院環(huán)境中的情況，有效控制其感染事件的發(fā)生已經(jīng)成了醫(yī)院感控部門重視的問題之一。

本試驗通過相應(yīng)的研究后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：菌株來源于菌株來源病區(qū)眾多且以重癥監(jiān)護室為主，這說明了CRKP感染主要發(fā)生于ICU患者群體中，主要原因可能是由于ICU患者絕大部分病情較重，各臟器功能存在障礙，治療過程中常用到機械通氣、導(dǎo)管留置等措施，由此導(dǎo)致了院內(nèi)感染率高于普通病房。多因素logistic回歸分析顯示入住ICU、機械通氣時間≥5 d、住院時間≥7 d、多種抗生素聯(lián)用、合并糖尿病均為CRKP感染的獨立危險因素，這再次證實了上述因素對患者感染造成的影響，臨床上需針對相關(guān)危險因素開展重點防治。同時，本研究標本類型分析結(jié)果顯示痰液中比例最高[12]。這提示CRKP感染與在呼吸系統(tǒng)中分布較為廣泛，與機械通氣具有明顯的相關(guān)性。本研究認為造成該結(jié)果的主要原因是ICU患者病情危重，需頻繁開展相關(guān)侵入性治療，包括機械通氣、尿管、深靜脈穿刺等均會增加感染風(fēng)險。菌株標本來源類型中痰液占41.18%，這表明呼吸道感染病例較多。究其原因，本研究認為人體正常生理環(huán)境下的下呼吸道是無菌的，而侵入性操作會不同程度損害呼吸道屏障，進而導(dǎo)致致病菌侵入定植而出現(xiàn)感染，而呼吸機使用是侵入性操作最常見的種類，且與肺部感染關(guān)系密切[13]。

另外，本研究藥敏試驗結(jié)果表明CRKP對青霉素類、頭孢菌素類、環(huán)丙沙星以及美羅培南的耐藥率高達100%，說明上述抗菌藥物在CRKP感染的治療上無明顯效果，還可能加快耐藥菌的產(chǎn)生。其與CRKP與產(chǎn)ESBLs間發(fā)生的一系列生化反應(yīng)具有明顯關(guān)系。由于CRKP對多種常見抗菌藥物均具有明顯的耐藥性，且CRKP對四環(huán)素等藥物基具有較低的耐藥率低，因此臨床治療CRKP感染可聯(lián)合使用多西環(huán)素、替加環(huán)素等藥物進行抗感染治療，以更好地降低感染。這在Mansury等人[14-16]的相關(guān)報道中也有類似的結(jié)論可進行佐證。其他類似報道中指出聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物能夠更加明顯地防止患者在治療過程中的感染概率[17-20]。需要指出的是[21-22]，本次研究仍然存在一定程度的局限性，例如研究樣本量相對較少，且缺少了多中心多層級的綜合研究。因此在今后的研究過程中，可以嘗試擴大樣本容量，聯(lián)系多中心多層級的醫(yī)療機構(gòu)共同開展更加深入的研究實驗，從而獲得更具科學(xué)性及說服力的相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

綜上所述，CRKP具有嚴重的多重耐藥情況，碳青霉烯耐藥CRKP致使患者感染的耐藥性與呼吸機及產(chǎn)ESBLs密切相關(guān)。因此，各科室應(yīng)明確相關(guān)傳播途徑的重要性，進而制定明確有效的預(yù)防措施，加強監(jiān)管各病區(qū)日常消毒措施以及衛(wèi)生清潔，控制耐藥株在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)大肆傳播。