王欣

(咸陽市中心醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 咸陽 712000)

清潔手術(shù)中的手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也并未涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔切口手術(shù)在無特殊情況或非高危人群的情況下，通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物[1]，然而目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍存在清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率偏高及用藥不合理或不規(guī)范等現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥機(jī)會(huì)的增加[2]，后果不容忽視[3]。按照原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》相關(guān)要求，該三級(jí)醫(yī)院自2011年下半年起認(rèn)真貫徹落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，為評(píng)估專項(xiàng)整治活動(dòng)后該院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況，筆者對(duì)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取的2013—2016年清潔手術(shù)病例中抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行了調(diào)查分析，以期發(fā)現(xiàn)該院抗菌藥物預(yù)防使用過程中遺留的問題，便于進(jìn)行針對(duì)性的整改，為抗菌藥物的持續(xù)性合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取2013—2016年咸陽市中心醫(yī)院住院患者清潔手術(shù)病例1200例(患者或其近親屬對(duì)手術(shù)知情同意，手術(shù)符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則)，剔除術(shù)前感染及多臟器功能不全的患者病例252例，列入調(diào)查的共計(jì)948例，統(tǒng)計(jì)并分析樣本病例中抗菌藥物預(yù)防使用的具體情況。

1.2方法采用回顧性調(diào)查方式，對(duì)948例手術(shù)病例中患者基本情況、手術(shù)類型、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況(具體內(nèi)容包括抗菌藥物的名稱、規(guī)格、給藥劑量、時(shí)機(jī)、療程等)進(jìn)行采集。依據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004年版)(以下簡(jiǎn)稱04版《指導(dǎo)原則》)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳等《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)(以下簡(jiǎn)稱15版《指導(dǎo)原則》)、原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡(jiǎn)稱38號(hào)文件)[4]及《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的要求，從預(yù)防使用率、用藥品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、總預(yù)防用藥時(shí)間等方面對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析。

1.3合理性評(píng)價(jià)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳于2015年7月24日發(fā)布了15版《指導(dǎo)原則》，由于其在預(yù)防性用藥方面對(duì)04版《指導(dǎo)原則》的內(nèi)容和要求進(jìn)行了修訂，且咸陽市中心醫(yī)院于2015年11月對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行了新指導(dǎo)原則解讀的專題培訓(xùn)，考慮到臨床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)的更新、掌握和臨床應(yīng)用具有滯后性，因此調(diào)查過程中將合理性評(píng)價(jià)分為兩部分，2013—2015年以04版《指導(dǎo)原則》為評(píng)價(jià)依據(jù)，2016年則是以15版《指導(dǎo)原則》為評(píng)價(jià)依據(jù)。

依據(jù)兩版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)國(guó)家文件對(duì)預(yù)防使用抗菌藥物的相關(guān)要求，現(xiàn)將合理性評(píng)價(jià)情況進(jìn)行如下歸納整理(見表1)，便于進(jìn)行判斷[5]。外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的基本原則：根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；(4)有感染高危因素，例如高齡或免疫缺陷者等。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況2013—2016年隨機(jī)抽取的Ⅰ類切口手術(shù)病例共948例，其中男性手術(shù)患者占比58.44%，女性手術(shù)患者占比41.56%(見表2)；平均年齡為51.47歲，平均住院天數(shù)6.39 d(見表3)。

2.2抗菌藥物使用情況

2.2.1預(yù)防使用率及合理率 2013—2016年948例Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物的共計(jì)220例，預(yù)防使用率為23.21%(見表4)，符合國(guó)家對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用比例不超過30%的要求，且四年預(yù)防性使用抗菌藥物的合理率平均為91.56%。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示抗菌藥物的預(yù)防使用率呈現(xiàn)出了下降趨勢(shì)，而使用合理率則呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，至2016年已達(dá)到92.34%。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)病例抗菌藥物預(yù)防性使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

注：對(duì)于用藥合理性是按照相應(yīng)類別依次評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)多個(gè)不合理項(xiàng)筆者按照第一次出現(xiàn)的不合理類別進(jìn)行記錄，不重復(fù)累加不合理項(xiàng)目

表2 Ⅰ類切口手術(shù)患者性別分布/例

表3 Ⅰ類切口手術(shù)患者平均年齡及平均住院天數(shù)/例

表4 抗菌藥物預(yù)防使用率及合理率統(tǒng)計(jì)

2.2.2用藥品種 預(yù)防性使用抗菌藥物過程中使用頻率較高的抗菌藥物品種分別為二代頭孢菌素注射用頭孢呋辛鈉(41.82%)，居于首位，其次為一代頭孢菌素注射用頭孢唑林鈉(35.45%)，第三位的是注射用頭孢硫脒(3.64%)。這三類藥物使用共計(jì)占比80.91%，由此可以看出該院在藥品選擇方面主要以一、二代頭孢為主，基本符合指導(dǎo)原則的相關(guān)要求，但仍有少數(shù)選擇氟喹諾酮類、三代頭孢菌素和酶抑制劑等遴選藥品不適宜的情況出現(xiàn)(見表5)。

表5 抗菌藥物使用品種及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2.2.3預(yù)防用藥存在問題分析 預(yù)防用藥存在問題方面仍以給藥時(shí)機(jī)不適宜為著，在不合理病例中共有38例占比47.50%；其次是遴選藥品不適宜占比25.00%，尤以2016年居多(見表6)。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)給藥劑量不適宜的情況。給藥時(shí)機(jī)不適宜主要以術(shù)后給藥居多(見表7)，占比9.55%。

表6 預(yù)防用藥存在問題及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)/例

表7 給藥時(shí)機(jī)構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)/例

3 討論

3.1預(yù)防用藥適應(yīng)證該院Ⅰ類切口手術(shù)主要包括甲狀腺手術(shù)、眼科手術(shù)(白內(nèi)障)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科內(nèi)固定術(shù)、乳腺手術(shù)、永久起搏器植入術(shù)、腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，其中多為骨關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科內(nèi)固定術(shù)和心臟永久起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物。原衛(wèi)生部辦公廳 38號(hào)文件明確規(guī)定了Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證，指出Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，因此要求Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物比例不得超過30%。

自專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，該院通過制訂院科兩級(jí)抗菌藥物使用指標(biāo)(抗菌藥物強(qiáng)度、使用率、合理率等)簽訂責(zé)任狀督促優(yōu)化抗菌藥物使用，定期評(píng)估并反饋科室抗菌藥物使用情況，加強(qiáng)培訓(xùn)考核等措施，已經(jīng)取得初步成效。本次調(diào)查中隨機(jī)抽取的Ⅰ類切口手術(shù)病例948例，其中預(yù)防使用抗菌藥物220例，平均使用率為23.21%。由于該院2015年迎接了三級(jí)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審，評(píng)審專家從專業(yè)角度給予了指導(dǎo)，而醫(yī)院也在培訓(xùn)和考核方面加大了力度，因此Ⅰ類切口預(yù)防使用率較前也有較大幅度的改善。

通過對(duì)醫(yī)師的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)仍有少數(shù)醫(yī)師擔(dān)心由于手術(shù)引起患者免疫系統(tǒng)受損而致發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，由于不可預(yù)知后果因此選擇預(yù)防性使用抗菌藥物。但在手術(shù)環(huán)境方面該院控制嚴(yán)格，潔凈手術(shù)室設(shè)置兩間百級(jí)區(qū)，數(shù)間萬級(jí)區(qū)，更衣區(qū)也設(shè)置為十萬級(jí)環(huán)境級(jí)別，同時(shí)要求手術(shù)工作區(qū)域每24小時(shí)消毒一次，當(dāng)天手術(shù)全部完畢后工作人員也會(huì)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行全面的清潔及消毒處理；全體操作人員均需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，全面預(yù)防患者手術(shù)部位感染；且醫(yī)院感染率也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，應(yīng)該通過培訓(xùn)、會(huì)議等將相關(guān)情況進(jìn)行告知，盡可能消除醫(yī)師對(duì)環(huán)境因素的疑慮。

3.2遴選藥品15版《指導(dǎo)原則》中指出預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；而對(duì)于結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，則應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。推薦針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)常用藥物主要包括第一代、二代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺過敏可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌的感染，而對(duì)于革蘭陰性桿菌感染的預(yù)防則可選用氨曲南[6-7]。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制該類藥物作為外科圍手術(shù)期切口部位感染的預(yù)防用藥[8]。

調(diào)查中頭孢呋辛鈉的預(yù)防使用率最高，其次為頭孢唑林鈉、頭孢硫脒等，該院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物較多地選擇了一代和二代頭孢菌素，但仍以二代頭孢菌素居多。對(duì)于β-內(nèi)酰胺過敏者應(yīng)考慮選擇克林霉素，但由于該院自2014年起因招標(biāo)問題未購(gòu)進(jìn)克林霉素，因此2014—2016年未使用該品種。由此可以看出專項(xiàng)整治后該院在手術(shù)預(yù)防用藥遴選藥品方面已基本符合國(guó)家相關(guān)要求，但仍存在少數(shù)使用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類和酶抑制劑的情況。由于頭孢曲松鈉、左氧氟沙星在該院屬于非限制級(jí)抗菌藥物，且個(gè)別初級(jí)職稱的醫(yī)師在藥物抗菌譜和藥理學(xué)內(nèi)容知識(shí)涉及較少，習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)用藥也考慮為低年資醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格按照相關(guān)要求遴選藥品的原因。

3.3給藥時(shí)機(jī)及用藥療程給藥時(shí)機(jī)是確定抗菌藥物是否能夠有效覆蓋手術(shù)過程的因素，通過藥物代謝動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判斷抗菌藥物血藥濃度達(dá)峰時(shí)間及半衰期，為實(shí)現(xiàn)預(yù)防手術(shù)切口部位感染的最佳效果，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)的選擇是能夠有效預(yù)防感染的關(guān)鍵。在整個(gè)手術(shù)期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度[5,9]，如果給藥時(shí)間過早會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而無法達(dá)到有效預(yù)防切口部位感染的目的，若于術(shù)后給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植時(shí)機(jī)，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果[10]。調(diào)查結(jié)果顯示該院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理主要以術(shù)后給藥為主，多考慮為少數(shù)醫(yī)師對(duì)外科手術(shù)未能合理掌握預(yù)防性使用抗菌藥物的目的，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在發(fā)生感染癥狀之前使用就屬于預(yù)防感染，但并未認(rèn)識(shí)到術(shù)前預(yù)防性用藥的根本目的是保證手術(shù)期間切口部位抗菌藥物的濃度。術(shù)后吸收熱的發(fā)生可能引起患者或家屬的擔(dān)心，迫于家屬要求盡快改善該癥狀，醫(yī)師也可能考慮延長(zhǎng)用藥療程或增加給藥頻次，但吸收熱屬于無菌性感染因此應(yīng)仔細(xì)辨別、避免盲目使用不必要的抗菌藥物[11]。

3.4提高藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥

3.4.1配備臨床藥師，加強(qiáng)用藥干預(yù) 自2015年起該院加強(qiáng)臨床藥師對(duì)臨床用藥的干預(yù)，從數(shù)據(jù)明顯可以看出2015—2016年從預(yù)防用藥合理率方面有大幅提高。目前該院已有?？婆R床藥師6名(參與包括心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、ICU、肝膽科、消化科、腫瘤科等科室的臨床查房)，其中一名已經(jīng)通過衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)并被授予抗感染專業(yè)臨床崗位培訓(xùn)證書。臨床藥師不僅能夠從藥學(xué)專業(yè)角度出發(fā)，結(jié)合細(xì)菌送檢及耐藥情況相關(guān)分析，進(jìn)行更直接的用藥干預(yù)；而且通過積極開展藥學(xué)會(huì)診，參與疑難危重病例的討論，可以制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化用藥方案，保障患者的用藥安全。

3.4.2加大點(diǎn)評(píng)力度，兌現(xiàn)績(jī)效考核 2013年起藥劑科加大處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)力度，每月重點(diǎn)對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)病例進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，將存在問題進(jìn)行反饋并督促整改，定期將不合理用藥情況向全院醫(yī)師進(jìn)行公示，對(duì)連續(xù)三個(gè)月對(duì)存在問題未落實(shí)整改的醫(yī)師，藥劑科將進(jìn)行質(zhì)量通報(bào)并兌現(xiàn)績(jī)效考核。

3.4.3組織開展培訓(xùn)，提高用藥知曉率 自2011年起該院藥劑科加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)部門的聯(lián)動(dòng)，積極組織開展對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)多達(dá)十余次，主要圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則解讀、藥理學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)等相關(guān)內(nèi)容開展。同時(shí)，就各科室抗菌藥物使用方面存在的不同問題也進(jìn)行了針對(duì)性的培訓(xùn)。例如對(duì)多次存在問題未及時(shí)整改的臨床科室，藥劑科將安排臨床藥師對(duì)該科室的不合理病例進(jìn)行解析，走近醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，促進(jìn)醫(yī)藥溝通，提高抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的知曉率，從而促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效。

通過對(duì)某三線城市三級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)該院2013—2016年清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率連續(xù)4年均低于30%，平均預(yù)防使用率23.21%，符合國(guó)家抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的相關(guān)要求；且預(yù)防使用合理率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，至2016年已達(dá)到92.34%。但調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)仍存在預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)、給藥時(shí)機(jī)不適宜及遴選藥品不適宜等不合理用藥現(xiàn)象，需持續(xù)加強(qiáng)針對(duì)臨床醫(yī)師的抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，消除其對(duì)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疑慮；深入開展臨床藥師參與的會(huì)診及病例討論，加強(qiáng)用藥干預(yù)，注重醫(yī)藥溝通，確保臨床用藥安全、有效，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。