虞梅 ,徐華,陸玉潔,朱致輝 ,石碧珍

(貴州省婦幼保健院、貴陽市兒童醫(yī)院，a兒外科，b新生兒科，貴州 貴陽 550002)

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是嚴(yán)重威脅新生兒生命的常見的疾病之一，其發(fā)病率約為7.2%～21.0%，病死率達(dá)16%～20%[1]，特別是在低出生體質(zhì)量兒或胎齡小于35～36周的早產(chǎn)兒中發(fā)病率和病死率更高[2-4]。近年來，圍產(chǎn)醫(yī)生的快速發(fā)展與新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的不斷提高，使低出生體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒的生存率顯著提高， NEC的發(fā)病率也隨之出現(xiàn)上升趨勢(shì)。雖然大部分患兒通過禁食、腸外營養(yǎng)、液體復(fù)蘇、廣譜抗生素應(yīng)用與維持酸堿平衡等保守治療能控制并改善癥狀，但仍有相當(dāng)部分的NEC患兒需要通過外科手術(shù)進(jìn)行治療[5-6]。為進(jìn)一步探討低出生體質(zhì)量兒NEC發(fā)病的臨床特征及影響因素，以及手術(shù)治療對(duì)NEC的療效，筆者對(duì)146例低出生體質(zhì)量NEC患兒開展影響因素及手術(shù)療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)(貴州省婦幼保健院)貴陽市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2006年1月至2015年12月在(貴州省婦幼保健院)貴陽市兒童醫(yī)院NICU住院的低出生體質(zhì)量NEC患兒146例為病例組，另按照1∶1的比例隨機(jī)選取同期在NICU 住院治療的、圍產(chǎn)資料完整的146例非NEC低出生體質(zhì)量兒為對(duì)照組。病例組男性82例， 女性64例，入院日齡范圍為2～28 d，入院日齡(15.36±3.46)d；胎齡范圍26～36周，胎齡(30.48±2.66)周，出生體質(zhì)量范圍760～2 480 g，出生體質(zhì)量(1 365.82±165.47)g ；剖宮產(chǎn)34例。對(duì)照組男性87 例， 女性59例，入院日齡范圍為2～26 d，入院日齡(15.72±3.28)d；胎齡范圍25～35周，胎齡(30.83±2.25)周，出生體質(zhì)量范圍725～2 360 g，出生體質(zhì)量(1 321.24±179.32)g；剖宮產(chǎn)36 例。兩組患兒性別(χ2=0.351，P=0.553)、日齡(t=0.912，P=0.362)、胎齡(t=1.214，P=0.226)、出生體質(zhì)量(t=2.207，P=0.028)、分娩方式(χ2=0.075，P=0.891)等資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象的出生體質(zhì)量均小于2 500 g； NEC患兒參照修正Bell標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行NEC確診；監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整；診斷為先天性腸閉鎖、巨結(jié)腸、腸旋轉(zhuǎn)不良、肛門閉鎖、新生兒溶血病的患兒。

1.2資料收集采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集兩組患兒的臨床資料，包括：新生兒的性別、出生體質(zhì)量、胎齡、分娩方式、有無窒息、NEC發(fā)病日齡、吸氧與輔助通氣等一般情況；母親有無感染性疾病、妊高癥、胎膜早破、胎盤早剝、羊水污染、先天性心臟病、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、感染性休克、敗血癥、發(fā)病前輸血、母乳喂養(yǎng)、喂服益生菌等。

1.3手術(shù)治療對(duì)出現(xiàn)氣腹、腹腔穿刺陽性(血性或黃色糞汁樣穿刺液)、或出現(xiàn)進(jìn)行性加重的NEC癥狀及體征(腹膜炎體征、持續(xù)血便，腹部X線片提示大量腹水、固定腸襻或門靜脈積氣、血小板持續(xù)降低或白細(xì)胞持續(xù)升高等)的NEC患兒進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式為一期腸切除腸吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)或腹腔引流術(shù)。其他NEC患兒行內(nèi)科保守治療。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)比較病例組與對(duì)照組NEC相關(guān)危險(xiǎn)指標(biāo),并比較手術(shù)組與保守治療組的預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1一般情況雙胎4 例，無雙胎同時(shí)發(fā)病。參照修正Bell 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)NEC進(jìn)行診斷， Bell分期Ⅰ期49例、Ⅱ期68例、Ⅲ期29例。血培養(yǎng)情況：共46例陽性(31.51%)，其中肺炎克雷伯菌14例、大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌各9例、表皮葡萄球菌6例、產(chǎn)氣莢膜梭菌與屎腸球菌各4例。糞便培養(yǎng)情況：金黃色葡萄球菌20例，產(chǎn)氣莢膜梭菌14例。

2.2NEC患兒影響因素的單因素分析表1顯示，病例組中母親有無感染性疾病、妊高癥、胎膜早破、胎盤早剝、羊水污染、胎兒窒息、輔助通氣、感染性休克等因素的構(gòu)成比與對(duì)照組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組母乳喂養(yǎng)與喂服益生菌(雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌，出廠時(shí)不少于 1×106cfu·g-1)的構(gòu)成比低于對(duì)照組(P<0.05)。病例組先天性心臟病、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、敗血癥與發(fā)病前輸血的構(gòu)成比高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床危險(xiǎn)因素的單因素分析/例(%)

2.3NEC146例影響因素的多因素logistic回歸分析多因素分析顯示，母乳喂養(yǎng)與喂服益生菌為NEC的保護(hù)性因素，先天性心臟病、敗血癥與輸血是NEC的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 NEC 146例臨床危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.4手術(shù)治療情況先天性心臟病、敗血癥與輸血是NEC的危險(xiǎn)因素。66例(45.21%)患兒接受手術(shù)治療，剖腹探查患者例數(shù)中44例(66.67%)行腸造瘺術(shù)，17例(25.76%)行一期腸切除腸吻合術(shù)，5例(7.58%)行腹腔引流術(shù)。手術(shù)組的好轉(zhuǎn)率(92.42%)明顯高于保守治療組(85.00%)(P<0.05)。

2.5不同治療方式的預(yù)后比較手術(shù)組有3例因術(shù)后多器官功能衰竭(2例)、嚴(yán)重?cái)⊙Y(1例)而死亡；保守治療組死亡12例，其中6例因經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療而死亡，2例因多器官功能衰竭死亡。手術(shù)組的療效優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 NEC患兒146例不同治療方式的預(yù)后比較/例(%)

3 討論

胎齡與出生體質(zhì)量常呈正比例關(guān)系，因此低出生體質(zhì)量兒及早產(chǎn)兒為NEC的高發(fā)對(duì)象[7-9]。近年來新生兒重癥監(jiān)護(hù)與治療技術(shù)雖有了較大的提升，但NEC的病死率并沒有得到明顯的下降，仍然是引起低出生體質(zhì)量兒及早產(chǎn)兒死亡的主要原因[10]，嚴(yán)重影響新生兒的存活。目前對(duì)于NEC的治療主要為內(nèi)科綜合治療及外科手術(shù)治療，雖然約60%～70%的NEC患兒可通過積極的內(nèi)科治療使病情得到有效的控制乃至痊愈，但仍有約30%～40%的患兒由于病情進(jìn)行性惡化而需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[11-12]。

本研究中低出生體質(zhì)量NEC患兒的出生體質(zhì)量平均為1 365 g，發(fā)病日齡平均為15 d，與相關(guān)研究較為一致[13]。一般情況下，感染與早產(chǎn)會(huì)協(xié)同導(dǎo)致新生兒NEC，早產(chǎn)的主要原因之一是宮內(nèi)感染，早產(chǎn)兒的機(jī)體免疫功能欠缺，并且容易發(fā)生感染，胎兒可能因吸入污染的羊水而引起全身性感染；陰道內(nèi)細(xì)菌在胎膜早破的情況下也可上行感染，導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒敗血癥，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素可直接損害腸道黏膜屏障，或者通過激活免疫細(xì)胞而產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素(IL-1、IL-6)或腫瘤壞死因子(TNF-α)啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷腸壁，并引起腸道壞死[11]。本研究多因素logistic回歸分析顯示，先天性心臟病、敗血癥、輸血、母乳喂養(yǎng)與喂服益生菌是NEC的獨(dú)立影響因素。

先天性心臟病會(huì)影響腸道的血流，由于血循環(huán)的低灌注易出現(xiàn)休克，舒張期出現(xiàn)腹主動(dòng)脈血液逆流，致腸道血流不足，使腸系膜處于缺氧缺血狀態(tài)。先天性心臟病患兒體內(nèi)TNF-α與IL-6水平較高，也是引起腸壁損傷的一個(gè)因素[14]。本研究中敗血癥為低出生體質(zhì)量兒患NEC 的危險(xiǎn)因素，與程舒鵬等[15]研究一致，31.51%的血培養(yǎng)陽性與23.29%的糞便培養(yǎng)陽性也印證了該結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)輸血是引起低出生體質(zhì)量兒NEC 的危險(xiǎn)因素之一，新生兒生長速度快，腸道血管生長因子受刺激而表達(dá)增強(qiáng)，當(dāng)輸入濃縮紅細(xì)胞后，可引起體內(nèi)血液重新分布，并改變腸系膜的血供，且輸入的組織相容性抗原引起免疫應(yīng)答，損傷腸道黏膜屏障，大量氧自由基也會(huì)引起再灌注損傷[16]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病前母乳喂養(yǎng)是NEC的保護(hù)性因素，與Meier等[17]的報(bào)道一致。母乳含有較高的分泌型IgA、乳鐵蛋白、過氧化酶和抗炎因子，能增強(qiáng)新生兒的免疫力，并能促使腸道雙歧桿菌增殖。本研究還顯示母乳喂養(yǎng)與喂服益生菌為NEC的保護(hù)性因素，與程舒鵬等[15]研究一致。益生菌可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，中和腸毒素，并促使有害細(xì)菌酶活性下降，激活巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的免疫功能，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，從而預(yù)防新生兒出現(xiàn)NEC。

抗炎、解痙等內(nèi)科治療對(duì)于出現(xiàn)黏膜全層病理改變及腸壁變硬的NEC患兒難以取得滿意的效果，此時(shí)患兒腸道炎癥可進(jìn)一步累及正常的鄰近組織，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是盡可能在患兒腸管出現(xiàn)缺血壞死但尚未穿孔前進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)干預(yù)[18]。本研究中NEC患兒的手術(shù)治療率為45.21%， NEC的手術(shù)時(shí)機(jī)臨床診療中較難把握。目前認(rèn)為絕對(duì)的手術(shù)指征是腹部X線平片提示產(chǎn)生“氣腹”，X線提示門靜脈積氣及血小板減少、嚴(yán)重酸中毒及休克等進(jìn)行性加重的臨床癥狀體征也是相對(duì)手術(shù)指征[10]。本研究有72.73%的NEC手術(shù)患兒的手術(shù)指征為氣腹。因此患兒腹部平片中發(fā)現(xiàn)游離氣腹，且一般情況惡化、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹脹加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)[19]。此外，本研究臍區(qū)癥狀體征進(jìn)行性加重者占手術(shù)指征的16.67%，因此對(duì)于出現(xiàn)上述指征的NEC患兒都應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)治療。目前應(yīng)用較廣的手術(shù)方法包括一期腸切除腸吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)與腹腔引流術(shù)，鑒于腸造瘺術(shù)是低出生體質(zhì)量NEC患兒的首選手術(shù)方式，本研究72.13%的患兒行腸造瘺術(shù)治療。從預(yù)后來看，手術(shù)組的好轉(zhuǎn)率明顯高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)治療能顯著改善低出生體質(zhì)量NEC患兒的預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)針對(duì)先天性心臟病、敗血癥等重度感染與輸血等為NEC的危險(xiǎn)因素積極進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，給患兒喂服益生菌，以調(diào)整腸道菌群的平衡，更好地預(yù)防NEC。對(duì)于低出生體質(zhì)量NEC患兒，應(yīng)按照NEC病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)療法，盡可能提高手術(shù)療效，改善患兒的預(yù)后。