史穎，茹亞，宋麗華，李曉娟

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000)

近年來我國宮頸癌發(fā)病人數(shù)逐年增高，且呈明顯年輕化趨勢，目前其已居于我國女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率和死亡率首位[1]。多個臨床診療指南將同步放化療作為中晚期宮頸癌患者首選治療方案[2]。而調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)發(fā)展進(jìn)步及廣泛應(yīng)用，宮頸癌治療開始進(jìn)入精確放療時代，但目前臨床僅在如何確定放療靶區(qū)方面取得共識[3-4]，而在具體采用何種放療方案方面尚無相關(guān)隨機(jī)對照研究證實(shí)。本研究旨在探討后程與同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案治療合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌療效及安全性差異，為后續(xù)治療工作提供相關(guān)臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月至2013年12月收治的合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者共80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為后程組和同期組，每組各40例。后程組患者年齡范圍36～64歲，年齡(55.82±6.49)歲；依據(jù)FIGO分期劃分， Ⅱb期28例，Ⅲa期7例，Ⅲb期5例；依據(jù)病理分型劃分，鱗癌31例，腺癌8例，腺鱗癌1例。同期組患者年齡范圍37～62歲，年齡(55.90±6.54)歲；依據(jù)FIGO分期劃分， Ⅱb期26例，Ⅲa期8例，Ⅲb期6例；依據(jù)病理分型劃分，鱗癌29例，腺癌10例，腺鱗癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理活檢確診宮頸癌，并符合FIGO分期Ⅱb～Ⅲb期[5]；②初診病例，無治療史；③臨床診治及隨訪資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①盆腹腔手術(shù)史；②肝腎功能不全；③肝、心、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變；④認(rèn)知功能障礙。

1.2治療方法入選患者均依據(jù)放射治療協(xié)作組(RTOG)根治性宮頸癌靶區(qū)勾畫共識進(jìn)行照射區(qū)域確定；其中大體腫瘤體積(GTV-n)為陽性淋巴結(jié)區(qū)，GTV-t為宮頸原發(fā)腫瘤區(qū)；CTV-t區(qū)包括GTV-t、宮頸、宮旁、宮體及病灶下方3 cm陰道區(qū)域；CTV-n 淋巴引流區(qū)包括兩側(cè)閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總及骶前淋巴結(jié)?；熐敖o予昂丹司瓊預(yù)防惡心嘔吐，化療過程中如白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)<3.0×109·L-1則給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)；后程組患者給予后程加量調(diào)強(qiáng)放療方案，首次療程為1.85 Gy/f×25 f照射，25 f 次后行陽性淋巴結(jié)區(qū)域2 Gy×7 f照射，總劑量為60 Gy；同期組患者給予同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案，即2.4 Gy / f×25 f照射，同時行GTV-t、CTV-t及CTV-n區(qū)域1.85 Gy/f ×25 f照射，總劑量為60 Gy；外照射完成后再行腔內(nèi)后裝放療，A點(diǎn)照射劑量每次600 cGy，2次/周，共5次。同期靜脈滴注順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司，規(guī)格20 mg，生產(chǎn)批號FA2A7008A)40 mg·m-2，1次/周，共行6次。

1.3觀察指標(biāo)隨訪時間3年：①記錄患者總生存時間(OS)，無進(jìn)展生存時間(PFS)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間(DMR)，計(jì)算中位值[5]；②記錄淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；③記錄患者小腸Dmax、小腸D2CC、直腸Dmax及膀胱D1cc照射劑量，計(jì)算平均值；④依據(jù)RTOG/EORTC急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行毒副作用評價[5]。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]參照實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)，將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)4個等級?？陀^緩解=CR+PR。

2 結(jié)果

2.1兩組患者近期療效比較同期組客觀緩解率高于后程組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較

2.2兩組患者生存時間和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間時間比較

同期組患者中位OS、PFS及DMR時間均顯著長于后程組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者生存時間和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間比較/月

2.3兩組患者隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較同期組放射野內(nèi)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率低于后程組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者危及器官放射劑量比較同期組患者小腸Dmax、直腸Dmax及膀胱D1cc放射劑量顯著低于后程組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者藥物毒副作用發(fā)生率比較同期組患者骨髓抑制發(fā)生率顯著低于后程組(P<0.05)；兩組其他毒副作用發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較/例(%)

表4 兩組患者危及器官放射劑量比較

表5 兩組患者藥物毒副作用發(fā)生率比較/例(%)

3 討論

已有研究顯示：合并盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素之一[6]；以往對于宮頸癌患者行腫瘤區(qū)域45 Gy照射后僅能在一定程度上控制亞臨床病灶進(jìn)展，但在降低合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險方面效果欠佳[7]；針對陽性淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)救照射能夠延長此類患者生存時間，提高生存質(zhì)量[8]。但傳統(tǒng)二維放療方案補(bǔ)充放療易加重相關(guān)毒副作用，相當(dāng)一部分患者難以耐受而中斷治療。而調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)憑借其所具有精確照射優(yōu)勢，通過降低周圍組織受量和減輕放療毒副作用，逐漸成為陽性淋巴結(jié)區(qū)域補(bǔ)充放療臨床首選方案[9]。

我國及歐美宮頸癌診療指南對于合并盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者補(bǔ)充放療方式和劑量均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。長期隨訪研究顯示，既往的后程加量調(diào)強(qiáng)放療方案不利于提高宮頸癌患者的遠(yuǎn)期生存率[11]，主要原因在于延長化療時間產(chǎn)生了較高的毒副作用；而同期加量調(diào)強(qiáng)放療在同一區(qū)域內(nèi)對高危和低危區(qū)域進(jìn)行不同劑量照射，從而在實(shí)現(xiàn)不同靶區(qū)同步放療的同時，進(jìn)一步減輕放療毒副作用；這一方案以往多用于頭頸部腫瘤和宮頸癌術(shù)后患者治療，但較少針對宮頸癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[12-13]。

本研究結(jié)果中，同期組在近期治療客觀緩解率、OS、PFS及DMR方面的療效均較后期組有所提高，顯示同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案治療合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者治療在控制腫瘤增殖進(jìn)展，延長生存時間及降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率方面優(yōu)勢明顯。同期組整體放射劑量也有所降低，證實(shí)同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案有助于降低盆腹腔臟器照射劑量，減輕周圍臟器損傷，與既往報(bào)道基本一致[14]；但兩組小腸D2cc放射劑量差異不大，筆者認(rèn)為這可能與小腸蠕動時間更長、蠕動速率更快，最大照射劑量點(diǎn)未在小腸區(qū)域固定部位有關(guān)。既往研究指出[15-16]，骨髓抑制是宮頸癌患者放療后的主要毒副作用之一；本研究結(jié)果中，同期組患者骨髓抑制發(fā)生率顯著低于后程組，證實(shí)同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案用于合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者治療可有效降低骨髓抑制發(fā)生概率，提高治療依從性和耐受性；同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案僅在高危區(qū)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)充照射，故對骨盆照射劑量明顯下降，這是該方案能夠減輕骨髓抑制反應(yīng)的重要原因之一。

綜上所述，相較于后程加量方案，同期加量調(diào)強(qiáng)放療方案治療合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌可有效控制腫瘤進(jìn)展，改善遠(yuǎn)期生存率，避免遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移，且有助于降低骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險。