吳一鳴,謝鵬程,段宏偉

(上海市浦東醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉科,上海 201399)

硬膜外麻醉最擔(dān)心的是將硬膜外腔導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔卻沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)而引起嚴(yán)重后果或?qū)⒂材ね馇粚?dǎo)管置入其他地方而導(dǎo)致阻滯失敗[1-2]。臨床上在硬膜外麻醉時(shí),雖然判斷硬膜外腔穿刺置管成功與否的方法很多：有負(fù)壓法、阻力消失法、氣泡壓縮法、B超定位法等，但每種方法都無(wú)特異性，最后必須注入局麻藥才能明確判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔[3]，導(dǎo)致硬膜外麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)大、效果不確定的缺點(diǎn)。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔置管后回抽經(jīng)?？捎^察到靠近皮膚段的導(dǎo)管內(nèi)壁會(huì)有水汽凝集產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象，本研究旨在證實(shí)這種霧氣現(xiàn)象在硬膜外麻醉中具有特異性可作為判斷硬膜外腔穿刺置管成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)，為注入局麻藥前就能明確判斷硬膜外導(dǎo)管位置找到一個(gè)簡(jiǎn)便、實(shí)用的方法，提高硬膜外阻滯的成功率減少麻醉意外的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已通過(guò)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已告知并簽署知情同意書(shū)。選擇2014年7月1日至2017年1月25日硬膜外阻滯患者150例，ASA ( 麻醉分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者口腔舌下溫度36.3～37.2 ℃，體質(zhì)量40～102 kg，年齡18～70歲，穿刺階段T8～T12有38例，L1～L4有112例。手術(shù)室內(nèi)溫度保持25 ℃恒溫，麻醉所需局麻藥和稀釋用生理鹽水皆在手術(shù)室藥柜內(nèi)25 ℃恒溫下保存。

1．2操作方法將150例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組，每組75例。在B超引導(dǎo)下穿刺針?lè)謩e經(jīng)過(guò)皮下脂肪層、肌肉層、韌帶時(shí)，放置導(dǎo)管回抽觀察有無(wú)霧氣現(xiàn)象，在認(rèn)定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，置入透明硬膜外導(dǎo)管，深度統(tǒng)一為 4.0 cm，回抽，仔細(xì)觀察在靠近皮膚段導(dǎo)管內(nèi)壁有無(wú)霧氣現(xiàn)象。對(duì)照組患者以傳統(tǒng)的負(fù)壓法和突破感法認(rèn)定穿刺針位于硬膜外腔，在突破黃韌帶有阻力消失感和負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性(懸滴法)后置入導(dǎo)管，不刻意尋找霧氣現(xiàn)象。研究組必須觀察到霧氣現(xiàn)象才認(rèn)定導(dǎo)管在硬膜外腔(見(jiàn)圖1，2)。再根據(jù)是否出現(xiàn)硬膜外阻滯效果統(tǒng)計(jì)兩組導(dǎo)管在硬膜外腔的例數(shù)。最終確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔的指標(biāo)：置管后每隔5 min注入2%鹽酸利多卡因3 mL、0.5%左布比卡因5 mL、0.5%左布比卡因5 mL，若產(chǎn)生穿刺點(diǎn)相應(yīng)的麻醉平面，則可證實(shí)導(dǎo)管處于硬膜外腔。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量和體溫一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2．2硬膜外導(dǎo)管在各穿刺層內(nèi)的霧氣現(xiàn)象觀察在所有患者中，透明導(dǎo)管置入皮下脂肪層、肌肉層、韌帶中及穿刺失敗的患者中，空針筒回抽均沒(méi)有發(fā)生霧氣現(xiàn)象。而在硬膜外腔穿刺成功的142例患者中有138例有霧氣現(xiàn)象，穿刺成功但無(wú)霧氣現(xiàn)象的有4例患者(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 硬膜外導(dǎo)管在各穿刺層內(nèi)的霧氣現(xiàn)象觀察/ 例( % )

注：與其他各組比較，aP<0.01

2.3兩組患者硬膜外腔導(dǎo)管位置對(duì)照組患者最終確定硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔共67例，8例患者導(dǎo)管不在硬膜外腔。研究組75例患者導(dǎo)管最終均確定在硬膜外腔(P<0.05) 。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者硬膜外腔導(dǎo)管位置/例( % )

3 討論

通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于硬膜外腔導(dǎo)管霧氣現(xiàn)象的研究寥寥無(wú)幾，有限的幾篇文獻(xiàn)作者認(rèn)為硬膜外腔導(dǎo)管霧氣現(xiàn)象主要是由于體內(nèi)外空氣的溫差關(guān)系，即從硬膜外腔抽出注入的加溫后空氣,溫度差導(dǎo)致水蒸汽迅速凝固并附于導(dǎo)管壁呈水霧狀白色物質(zhì)“霧氣”,但對(duì)于穿刺處其他部位會(huì)不會(huì)產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象是否具有特異性并沒(méi)有做進(jìn)一步研究[4-5]。本研究通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)將導(dǎo)管置入硬膜外腔以外的部位：皮下脂肪層、肌肉層、韌帶回抽觀察不到霧氣現(xiàn)象，只有當(dāng)導(dǎo)管在硬膜外腔時(shí)才會(huì)出現(xiàn)霧氣現(xiàn)象，文獻(xiàn)的溫差關(guān)系觀點(diǎn)無(wú)法解釋上述現(xiàn)象。本研究根據(jù)人體解剖學(xué)，注意到硬膜外腔在人體內(nèi)是個(gè)潛在的腔隙處于負(fù)壓狀態(tài)，腔隙周?chē)芍旅艿慕钅ぐ黐6-7]，人體內(nèi)與之相似的是胸膜腔也是不含空氣的密閉的潛在性腔隙，任何原因使胸膜破損，空氣就會(huì)進(jìn)入胸膜腔形成氣胸[8]，由于硬膜外腔具有這種類似的特殊構(gòu)造，所以當(dāng)硬膜外穿刺針穿破硬脊膜與外界相通后，外界空氣才可以被吸入硬膜外腔并在硬膜外腔儲(chǔ)存、加熱，硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔后用空針筒將儲(chǔ)存的熱空氣抽入導(dǎo)管時(shí)被壓縮和冷卻，在內(nèi)壁凝集成水汽產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象[9]。而其他部位在本研究中之所以沒(méi)觀察到霧氣現(xiàn)象，原因就是都不存在處于負(fù)壓狀態(tài)下潛在的腔隙,外界空氣無(wú)法被吸入體內(nèi),所以沒(méi)有條件產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象。在本研究中，依據(jù)霧氣現(xiàn)象判斷硬膜外導(dǎo)管位置的研究組患者在注入局麻藥后100%都確定導(dǎo)管在硬膜外腔中；而按照常規(guī)方法判斷硬膜外導(dǎo)管位置的對(duì)照組患者有8例最后確定不在硬膜外腔，與研究組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。通過(guò)本研究可證實(shí)霧氣現(xiàn)象是由于硬膜外腔的特殊構(gòu)造產(chǎn)生的具有特異性，在硬膜外麻醉中只要能觀察到霧氣現(xiàn)象即可在注入局麻藥前明確判斷硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔中。改變了以往硬膜外穿刺靠一些間接的指征協(xié)助判斷，因?yàn)槎疾痪哂刑禺愋灾荒芨鶕?jù)符合的指征越多，成功的可能性相對(duì)越大的境況[10-11]。對(duì)照組中另有4例患者雖未觀察到霧氣現(xiàn)象但仍出現(xiàn)硬膜外麻醉效果確定導(dǎo)管在硬膜外腔中,可能由于穿刺手法的原因?qū)е虑粌?nèi)外壓差太小空氣進(jìn)入硬膜外腔的量不夠?qū)е掠^察霧氣現(xiàn)象比較困難，這時(shí)針筒往往有回抽不動(dòng)的特點(diǎn)[12]。

當(dāng)然本研究只是通過(guò)臨床研究論證霧氣現(xiàn)象在硬膜外阻滯中具有特異性,方便硬膜外穿刺者可靠安全的判斷硬膜外導(dǎo)管位置，至于如何提高霧氣現(xiàn)象的敏感度，是否可以在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)壁加入安全無(wú)毒的遇水變色的指示劑以更方便的觀察霧氣現(xiàn)象，還需要做進(jìn)一步的研究。

(本文圖1，2見(jiàn)插圖10-1)