謝浩亮 ，余棟栽

(1．開平市第二人民醫(yī)院外科，廣東 開平 529300；2．開平市中心醫(yī)院ICU，廣東 開平 529300)

重度痔瘡傳統(tǒng)上采用縱切方式切除痔核，存在術(shù)后愈合慢、并發(fā)癥高、復(fù)發(fā)率高等一系列問題[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)則采用特制的吻合器，環(huán)行切除直腸下段兩厘米的直腸黏膜及黏膜下組織后進(jìn)行黏膜及黏膜下組織的吻合，使脫出的肛墊向上懸吊回縮原位，讓其恢復(fù)正常的解剖位置，起到“懸吊”的作用。同時，通過切斷直腸下動靜脈的終末支，使痔的血流量減少，術(shù)后痔核逐漸萎縮，達(dá)到治愈疾病的目的[2-3]。相比于傳統(tǒng)術(shù)式，具有創(chuàng)始小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。我國自2000年開始實(shí)施PPH術(shù)治療重度痔瘡，已經(jīng)治愈了大量的患者，但PPH術(shù)對患者肛腸動力學(xué)影響的研究報道不多，廣東省開平市第二人民醫(yī)院自2013年起開展了相關(guān)研究，現(xiàn)將資料整理報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2013年2月至2016年5月期間于廣東省開平市第二人民醫(yī)院就診的重度痔瘡患者，所有患者就診時均具有肛門疼痛、肛門部腫物脫出、反復(fù)大便出血等臨床癥狀，且經(jīng)藥物保守治療無效而選擇手術(shù)治療，內(nèi)痔分度根據(jù)《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》判斷為Ⅲ度～Ⅳ度內(nèi)痔或者Ⅲ度～Ⅳ度混合痔。共計納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者150例，根據(jù)患者入院時間分為兩組，PPH組和對照組，每組各75例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

其中PPH組，男性41例，女性34例；年齡范圍21～86歲，年齡(51.32±13.45)歲；病程范圍2～36年，病程(14.52±7.89)年；Ⅲ度32例，Ⅳ度43例。對照組，男性39例，女性36例；年齡范圍23～87歲，年齡(53.42±14.15)歲；病程范圍2～34年，病程(13.87±7.24)年；Ⅲ度30例，Ⅳ度45例。兩組患者間性別構(gòu)成、年齡、病程、痔瘡分度等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，腰麻，取結(jié)石位，消毒擴(kuò)肛后采用組織鉗牽引暴露痔核，將其向上剝離至齒狀線上0.5 cm，然后游離并切除痔核，常規(guī)電凝止血，徹底切除內(nèi)外痔。

PPH組同樣腰麻后取截石位，擴(kuò)肛后選擇吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)器械對直腸黏膜齒狀線上3 cm、4 cm處分別行荷包縫合，置入吻合器后收緊持續(xù)牽引荷包線，激發(fā)吻合器使其保持在關(guān)閉狀態(tài)30 s，然后旋松取出吻合器，檢查吻合口，出血處給予縫合止血。術(shù)后兩組患者給予常規(guī)高錳酸鉀坐浴、抗生素抗感染等處理。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間。分別于術(shù)后1 h、8 h、24 h、2 d、4 d、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，得分越高代表疼痛越嚴(yán)重。

分別于術(shù)前及術(shù)后d3、d7清晨，取靜脈血5 mL，采用ELISA試劑盒檢測血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、白介素-6(IL-6)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平。

分別于術(shù)前及術(shù)后1個月，采用水灌注式消化道壓力監(jiān)測儀測定肛管靜息壓(ARP) 、肛管最大收縮壓(MSP)、高壓區(qū)長度(HPZ)、直腸靜息壓(RRP)、直腸最大耐受容量(MTV)、直腸肛管抑制反射閾值(AIRT)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，年齡、病程及疼痛應(yīng)激和肛腸動力學(xué)指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)為計量資料，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)前后比較為配對t檢驗，多時點(diǎn)觀測則行重復(fù)測量方差分析；其他數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者間手術(shù)學(xué)指標(biāo)比較研究結(jié)果顯示PPH組手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量則顯著減少(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組間術(shù)后疼痛評分比較統(tǒng)計結(jié)果顯示術(shù)后1 h、8 h、24 h、2 d、4 d、7 d PPH組患者VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3手術(shù)前后兩組患者間血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較各指標(biāo)檢測結(jié)果經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析，各指標(biāo)的組間，時間，分組和時間交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。遂進(jìn)行兩兩精細(xì)比較，并結(jié)合主要檢測結(jié)果分析知：術(shù)后3、7 d，PPH組患者血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)SP、NPY、PGE2、IL-6、NGF水平均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表1 兩組患者間手術(shù)學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組患者間術(shù)后疼痛評分比較/(分,

表3 兩組患者間血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較

注： 與對照組比較，aP<0.05;與術(shù)前比較，bP<0.05；SP為P物質(zhì)，NPY為神經(jīng)肽Y，PGE2為前列腺素E2，IL-6為白介素-6，NGF為神經(jīng)生長因子

表4 治療前后兩組患者間肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

注：ARP為肛管靜息壓，MSP為肛管最大收縮壓，HPZ為高壓區(qū)長度，RRP為直腸靜息壓，MTV為直腸最大耐受容量，AIRT為直腸肛管抑制反射閾值

2.4治療前后兩組患者間肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較研究結(jié)果顯示術(shù)后PPH組MSP、HPZ、MTV顯著高于對照組，而RRP、AIRT則顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

痔瘡是肛腸科臨床上的常見病、多發(fā)病，因痔核脫出、疼痛、便血等因素嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，重度痔瘡還可導(dǎo)致貧血、嵌頓壞死、甚至大出血等并發(fā)癥，需要及時治療[6-7]。一般而言對于重度內(nèi)痔和混合痔臨床上會建議手術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)均能徹底切除病灶，但也存在術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥多、復(fù)發(fā)率高等問題，特別是外剝內(nèi)扎術(shù)存在術(shù)后手術(shù)部位水腫、疼痛且持續(xù)時間長、創(chuàng)面愈合慢等缺點(diǎn)[8-9]。我們比較了兩種術(shù)式下各項手術(shù)學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施PPH術(shù)的患者手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間縮短，術(shù)中出血量減少而且術(shù)后疼痛也顯著減輕，可見相比于外剝內(nèi)扎術(shù)采用PPH術(shù)治療重度痔瘡更具優(yōu)勢。

本研究重點(diǎn)關(guān)注了兩組術(shù)式對重度痔瘡患者疼痛應(yīng)激和肛腸動力學(xué)的影響，這些指標(biāo)有利于評估術(shù)后患者的恢復(fù)情況，從而輔助評估疾病的治療效果、手術(shù)的創(chuàng)傷程度及術(shù)后的恢復(fù)情況。SP、NPY、PGE2、IL-6、NGF等均為臨床常用的與疼痛呈正相關(guān)的指標(biāo)，這些指標(biāo)水平越高，代表疼痛越嚴(yán)重[10]。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d，無論是PPH組還是對照組，血清中這些指標(biāo)的水平較治療前均表現(xiàn)出了不同程度的上升，術(shù)后第7天則開始下降；組間比較結(jié)果顯示，PPH術(shù)后3、7 d，血清中的這些指標(biāo)水平均低于對照組。外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)作為創(chuàng)傷性的術(shù)式都會導(dǎo)致術(shù)后的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，但相對而言PPH術(shù)所導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激較輕。有較多研究關(guān)注了肛腸手術(shù)對患者肛門功能和肛腸動力學(xué)的影響，也有人指出手術(shù)治療重度痔瘡會導(dǎo)致患者術(shù)后肛門功能和肛腸動力學(xué)受損[11-14]。我們研究發(fā)現(xiàn)對照組患者術(shù)后MSP、HPZ、MTV較術(shù)前明顯降低，而RRP、AIRT則明顯升高，但這種趨勢在PPH組中并不明顯；術(shù)后1個月，PPH組MSP、HPZ、MTV顯著高于對照組，而RRP、AIRT則顯著低于對照組(P<0.05)?？梢奝PH術(shù)對重度痔瘡患者肛腸動力學(xué)影響小、恢復(fù)快。

本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報道相符[15-16]，與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，PPH術(shù)治療重度痔瘡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。盡管如此PPH術(shù)后出血需要引起重視，術(shù)中要嚴(yán)格把握吻合口位置和雙荷包縫合縫線的距離，以確保最佳的手術(shù)效果。