來焱，楊瑞青

(安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院呼吸內(nèi)科，安徽 阜陽 236000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統(tǒng)中的常見病，嚴重威脅人體健康。國內(nèi)研究[1]發(fā)現(xiàn)，隨著大氣污染和人口老齡化的加劇，COPD的死亡率逐年上升。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)COPD患者常處在血栓前高凝狀態(tài)，增加血漿內(nèi)微小血栓形成可能[2]，故COPD患者易形成肺栓塞(PE)，且PE起病癥狀與COPD急性發(fā)作有相似之處，臨床中不易判斷，國內(nèi)外相關(guān)研究尚少。本研究探討血漿D-二聚體及二氧化碳分壓水平對COPD合并PE的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年10月至2017年4月期間安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院收治確診的COPD患者228例設為COPD組，其中男156例，女72例，年齡范圍52～89歲，年齡(71.02±8.10)歲，同時期收治確診的COPD合并PE患者30例設為COPD并PE組，其中男18例，女12例；年齡范圍56～88歲，年齡(70.80±9.97)歲，各組間患者年齡及性別差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在研究之前，所有患者及其家屬都了解研究過程和可能的風險，并簽署同意書。COPD診斷符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2017標準[3]，PE檢查經(jīng)螺旋CT肺動脈造影證實，Wells評分詳見其評分標準，排除腫瘤、近兩個月內(nèi)外傷、骨折疾病。本研究經(jīng)阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑肺功能檢查為住院期間采用我院肺功能儀器檢測肺功能，采用日本希森美康公司CA5100全自動凝血分析儀檢測凝血功能，采用羅氏Cobas b 221血氣分析儀檢測血氣分析，采用西門子SOMATOM Definition AS+128層4D螺旋CT，采用美國GE-LOGIQ-E9彩超機，采用Mindray BC-5390，血液細胞分析儀。

1.3方法所有患者入院前均確定有COPD病史，入院后24 h內(nèi)采集病史、體格檢查，收集血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、心臟彩超及雙下肢深靜脈彩超檢查及Wells評分(2分法)結(jié)果，并對所有258例患者均行肺動脈CT血管造影技術(shù)(CTPA)檢查，最終確診30例患者發(fā)生PE。

2 結(jié)果

2.1單因素分析—各種指標比較DD、FIB、PaCO2水平在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素分析——logistic回歸以COPD患者是否發(fā)生PE為因變量(是=0，否=1)，以向前-條件(forward-conditional)逐步回歸法，以選入界值p≤0.05、剔除值p≥0.10為標準篩選有意義的變量，后按上述標準選取FEV1%、PaO2、PaCO2、DD、FIB為自變量以年齡、吸煙指數(shù)、WBC、中性比、FEV1%、PaO2、PaCO2、APTT、PT、TT、DD、FIB等因素為自變量，采用多因素logistic回歸分析后，結(jié)果顯示DD升高及PaCO2降低是COPD患者發(fā)生PE的獨立危險因素(P<0.001),見表2。

表2 COPD合并PE 30例多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3兩種方法在COPD合并PE患者中的陽性率比較比較確診的COPD合并PE患者中采用方法A[Wells評分(2分法)>4分]與方法B[DD升高(>0.5 mg·L-1)聯(lián)合二氧化碳分壓降低(35

3 討論

COPD是指以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，臨床上肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義[3]。研究表明接近30%的COPD急性加重原因不明，其中相當一部分可能與合并PE有關(guān)[4]。COPD患者機體常處在缺氧狀態(tài)，進而造成體內(nèi)血液成分及動力學改變，引起機體高凝狀態(tài)，增加機體小血栓的形成可能及并發(fā)PE概率。有研究標明，COPD患者發(fā)生PE及其他血栓栓塞事件的概率是非COPD患者的兩倍[5]。臨床發(fā)現(xiàn)PE患者與COPD急性加重患者癥狀相似，缺乏特征性表現(xiàn)，增加了首診醫(yī)師確診COPD患者并發(fā)PE的難度，延誤患者的診治，影響患者的預后。

表3 兩種方法在COPD合并PE患者中的陽性率比較/例

注：方法A與B診斷的陽性率(96.67%比80.00%)比較，配對四格表χ2=3.200，P=0.074

本研究通過對COPD患者常規(guī)各項檢查的主要指標比較單純COPD患者組與COPD合并PE患者組的差異發(fā)現(xiàn)，兩組間DD、FIB明顯升高，PaCO2明顯降低(P<0.05)。進一步進行l(wèi)ogistic回歸分析后提示，COPD患者合并PE的危險因素分別為DD和PaCO2(P<0.001)。DD為交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，檢驗結(jié)果陽性可對血栓形成的診斷具有一定意義，COPD合并PE患者較單純COPD患者體內(nèi)DD顯著升高，說明機體存在高凝狀態(tài)及纖溶亢進更加嚴重。造成這種現(xiàn)象的原因可能包括長期缺氧，血液成分及動力學改變，內(nèi)皮細胞的損傷，高碳酸血癥和肺內(nèi)結(jié)構(gòu)慢性炎性改變使肺動脈高壓逐漸形成[6]，使得COPD患者的血液黏度和凝結(jié)程度增高[7]，促進了肺內(nèi)細小動脈血栓的形成[8]，這與目前國內(nèi)研究一致。和單純COPD患者限制性肺通氣功能障礙引起二氧化碳潴留不同，合并PE的COPD患者通常因為過度通氣導致二氧化碳過度排出。Tillie-Leblond等[9]對197例“原因不明的”COPD急性加重患者研究發(fā)現(xiàn)PaCO2降低5 mmHg或者更多提示發(fā)生血栓栓塞事件，與本次研究所得結(jié)果一致。單純COPD患者和合并PE患者均會出現(xiàn)低氧血癥，且差異無統(tǒng)計學意義。

Wells評分是最廣泛的PE預測量表，已被美國內(nèi)科醫(yī)師學院和美國家庭醫(yī)師學會作為預測APE可能性的評估方法，Wells評分越高存在APE的風險就越大[10]，與單純PE患者不同，COPD患者多為老年人群，且易合并生理及病理疾病，如癡呆、聽力下降、理解表達能力減退等，對此類患者預測是否合并PE，Wells評分需要更多時間完成，因此實驗室檢測DD及PaCO2水平的準確、簡易、快速等優(yōu)勢，為臨床醫(yī)師提供的方便。本研究根據(jù)配對四格表的χ2檢驗結(jié)果提示，采用Wells評分(2分法)>4分的陽性率與DD升高(>0.5 mg·L-1)聯(lián)合PaCO2降低(<35 mmHg)檢出COPD患者合并PE的陽性率相同，因此采用DD升高聯(lián)合PaCO2降低預測COPD患者PE的發(fā)生具有一定意義。

總之，COPD患者血液處于高凝狀態(tài)，當DD明顯升高及PaCO2明顯下降的同時，提示患者可能合并PE，需要臨床接診醫(yī)師高度重視，必要時可行CTPA確診，因此，采用DD升高聯(lián)合PaCO2降低預測COPD合并PE具有一定的臨床意義。