馬玉倉，方長太，黃利娟，陳園園，程高翔

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246003)

膿毒癥為臨床常見的一類高死亡率的危重癥[1-2]，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，膿毒癥的死亡率高達(dá)25%～ 63%[3]。 膿毒癥患者死亡的主因是由感染引發(fā)的炎性反應(yīng)失控而最終導(dǎo)致的多器官功能衰竭[4]。新研究提示IL-35在參與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展的過程中表現(xiàn)為抑制炎性反應(yīng)，可在炎癥、自身免疫疾病以及其他免疫紊亂的疾病中作為一個(gè)具有優(yōu)勢的免疫抑制性治療因子[5-6]。最新研究提示IL-35在新生兒膿毒癥作為早期預(yù)警因子敏感性較高[7]，但僅僅局限于新生兒，缺乏對IL-35的全面系統(tǒng)性的研究。本研究擬通過觀察成年人膿毒癥患者血清IL-35水平隨時(shí)間的變化，研究其在膿毒癥患者及健康人群之間的差異，探索其在膿毒癥病情演變以及對膿毒癥預(yù)后的評估意義。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，已經(jīng)通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且獲得了患者或其近親屬的知情同意。采用前瞻性臨床研究方法進(jìn)行本課題的研究。從2016 年10月至 2017年10月，在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入住的膿毒癥患者中選擇，納入標(biāo)準(zhǔn)：感染的診斷依據(jù)即臨床癥狀、體征，影像學(xué)檢查，病原菌、實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)的檢測及病理活檢等結(jié)果符合在第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上(2016年2月)SCCM/ESICM聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)并在ICU住院治療存活時(shí)間≥7 d且年齡≥18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦血管意外疾病、冠心病，急、慢性心力衰竭，血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤或免疫缺陷疾病等，且半年內(nèi)使用過影響免疫功能的藥物，同時(shí)排除生存時(shí)間在7 d以內(nèi)的患者，因其不能收集完整的實(shí)驗(yàn)所需要的血清，進(jìn)而失去進(jìn)行研究的可能。對照組選擇標(biāo)準(zhǔn)：采用分層抽樣法選擇在我院體檢中心進(jìn)行體檢的，身體健康的(同實(shí)驗(yàn)組要求的排除條件)且年齡≥18歲的人群。

1.2病例分組最終得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察組(74例)，按照病情的嚴(yán)重程度分為：一般膿毒癥組(40例)、膿毒癥休克組(34例)，得到符合的對照組：健康志愿者(60例)。

1.3樣本的采集將納入觀察的患者在進(jìn)入ICU后即進(jìn)行序貫器官衰竭(SOFA)評分，分別按入院6 h內(nèi)、48 h、d5留取充足的血液樣本，檢測降鈣素原(PCT)、血常規(guī)及血生化等，同時(shí)留取10 mL外周靜脈血液，在室溫下靜置 20 min，然后離心機(jī)(離心半徑 7.5 cm、離心速率為3 500 r·min-1)中離心 30 min，取最上面的血清2 mL至EP管中，放置于-80 ℃冰箱內(nèi)，以備檢驗(yàn)使用。健康對照組同樣留取外周靜脈血，操作同前，置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4檢測及觀察指標(biāo)觀察組在入住ICU后監(jiān)測患者的生命體征并進(jìn)行序貫器官衰竭(SOFA)評分同時(shí)記錄，觀察患者臨床病情變化。PCT采用化學(xué)發(fā)光法檢測，IL-35的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)方法，多組滿足參數(shù)檢驗(yàn)的定量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析的方法;不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的多組間的數(shù)據(jù)意義的比較應(yīng)用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)方法，相關(guān)分析的分析應(yīng)用Spearman等級相關(guān)的方法，采用重復(fù)測量方差分析對膿毒癥患者的SOFA評分、PCT及IL-35水平的變化趨勢進(jìn)行分析(對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)轉(zhuǎn)換后行Manuchly′s球形假設(shè)檢驗(yàn)，對Manuchly′sP值<0.05的通過Greenhouse & Geisser方法矯正)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M(QR)]表示,不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的兩組資料比較應(yīng)用Mann-whitney秩和檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1一般情況的比較三組性別、年齡等一般情況的比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組之間有可比性，而三組之間的SOFA評分、PCT以及IL-35比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

2.2兩膿毒癥組入院后6h、48h、d5的SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平比較一般膿毒癥組患者的SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平隨著治療時(shí)間逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正后F值分別為14.203、4.084、5.377，均P<0.05)。膿毒癥休克組SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平隨著治療過程中病情的加重逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正后F值分別為42.044、8.327、26.925,均P<0.05)。一般膿毒癥組患者的死亡率為27.50%，膿毒癥休克組患者的死亡率為82.35%。見表2。

表1 三組一般情況及入院時(shí)SOFA評分、PCT、IL-35比較

表2 兩膿毒癥組入院后6 h、48 h、d5 SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平比較

2.3兩膿毒癥組入院后6h、48h、d5的IL-35水平與SOFA評分及與PCT的相關(guān)性膿毒癥患者的IL-35與SOFA評分及PCT隨著入住ICU治療時(shí)間的增加，其相關(guān)程度明顯由弱變強(qiáng)，見表3。

表3 兩膿毒癥組74例入院后6 h、48 h、d5的IL-35水平與SOFA評分及與PCT的相關(guān)性

2.4血清IL-35對膿毒癥病情的診斷價(jià)值根據(jù)ROC曲線計(jì)算IL-35、PCT診斷感染的 ROC 曲線下面積(AUC)分別為0.76、0.94。 當(dāng) IL-35截?cái)嘀禐?41.97 ng·L-1時(shí)的敏感度為 94.00%，特異度為60.00% ；當(dāng)PCT截?cái)嘀禐?.65 μg·L-1時(shí)的敏感度為88.00%，特異度為 80.00%。見圖1。

3 討論

IL-35由小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)產(chǎn)生，一直以來Treg被認(rèn)為是一種細(xì)胞接觸、細(xì)胞因子非依賴的方式發(fā)揮抑制作用，恰好IL-35在不依賴Treg的作用即可對效應(yīng)T細(xì)胞(Teff細(xì)胞)產(chǎn)生抑制效應(yīng)，IL-35對Teff的抑制效應(yīng)的強(qiáng)度與Treg中IL-35的表達(dá)的量有相關(guān)性，IL-35在抑制Teff的同時(shí)激活Treg的功能。IL-35在膿毒癥復(fù)雜的免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用，通過抑制Teff免疫活性，影響Teff功能及增殖，限制免疫應(yīng)答的范圍，減低免疫調(diào)控的程度，縮短調(diào)控免疫應(yīng)答作用時(shí)間，將不恰當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)抑制，最終達(dá)到復(fù)雜的免疫反應(yīng)被調(diào)控在合理范圍[8-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IL-35 水平的表達(dá)，膿毒癥組較健康對照組明顯上升，提示膿毒癥時(shí)IL-35 表達(dá)水平是升高的。曾有研究表明，在膿毒癥早期的診斷中PCT是特異性較高的炎癥指標(biāo)，且其在革蘭陰性桿菌所致的全身感染性疾病中表達(dá)的水平升高的更為顯著，而在胰腺炎等非感染性疾病中，相較之下，PCT表達(dá)水平的提升甚微，不高于 0.5 μg·L-1 [11-13]。高艷霞等研究表明[14]，PCT表達(dá)水平在膽源性感染引起的胰腺炎中明顯高于其他原因所致的胰腺炎，且PCT與其它傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞、CRP、IL-6等相比更能準(zhǔn)確明了的觀察機(jī)體炎癥因子升高情況，進(jìn)而反映出疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸以及其預(yù)后，同時(shí)SOFA評分亦對評估膿毒癥的病情及預(yù)后有重要意義[15-17]。本研究結(jié)果顯示膿毒癥患者IL-35水平與PCT水平、SOFA評分均有正相關(guān)性(rs=0.647，P<0.001)、(rs=0.777，P<0.001)，因此推斷IL-35也可以反映感染的存在，此結(jié)果于2016年程高翔等研究結(jié)果基本相同[18]，且由ROC 曲線可見，血漿IL-35水平的AUC為 0.76，對感染有診斷意義，IL-35截?cái)嘀禐?41.97 ng·L-1時(shí)的敏感度為94.00%，而當(dāng)PCT截?cái)嘀禐?.65 ug·L-1時(shí)的敏感度為88.00%，明顯看出IL-35較PCT對感染的診斷更為敏感，由此提示 IL-35在膿毒癥疾病初始可作為“ 預(yù)警因子” 預(yù)測病情。

圖1 膿毒癥患者入住ICU治療過程中血清IL-35、PCT對病情變化的ROC曲線

本研究還顯示膿毒癥患者血清IL-35 水平在一般膿毒癥組及膿毒癥休克組逐層上升，且其水平與 SOFA評分呈正相關(guān)(rs=0.777，P<0.001)，即SOFA評分增大，IL-35及PCT水平隨之升高，同時(shí)患者病死率亦升高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可推斷膿毒癥時(shí)血清 IL-35 水平能夠提示患者病情演變的嚴(yán)重程度，故此我們猜想將PCT、SOFA評分、IL-35這三種聯(lián)合在一起，然后采用多種方式進(jìn)行對膿毒癥的病情評估以及預(yù)后做出判斷，這種假設(shè)是否可能判斷更為準(zhǔn)確，有待于進(jìn)一步研究。另有研究表明[19]，IL-35能夠調(diào)節(jié)免疫表達(dá)過程促進(jìn)IL-10的水平升高，而通過免疫調(diào)理的方式提升抗炎因子 IL-10的水平，提升細(xì)胞免疫中 CD4+T 細(xì)胞的水平，降低促炎因子TNF-α的表達(dá)，膿毒癥患者的生存預(yù)后改善，生存率可隨之有所提升。由此不難看出通過對 IL-35 的相關(guān)免疫通路的干預(yù)或?qū)L-35的相關(guān)免疫環(huán)節(jié)進(jìn)行免疫調(diào)理，使得免疫表達(dá)合理，改善患者治療效果，最終可能降低膿毒癥患者的病情，甚至能夠改善膿毒癥患者的預(yù)后。

綜上所述，在對膿毒癥病情的演變方面，IL-35有著不可或缺的意義。盡管研究得到了良好結(jié)果，但尚有一些亟待改進(jìn)的地方，其一，尚未對不同原發(fā)病及不同細(xì)菌來源的膿毒癥患者的IL-35水平的差異進(jìn)行研究；其二，實(shí)驗(yàn)樣本量小，研究的范圍也是限制于本地區(qū)，研究結(jié)果或出現(xiàn)偏倚可能較大。