王國良，徐賢剛，劉雋，倪平志，湯可立，黃建釗，柳嚴(yán)，劉延，王俊，劉江偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽胰外科,貴州 貴陽 550002)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)作為一種消化道腫瘤，其發(fā)病率較高，肝移植和肝切除是治療肝癌的主要手段[1]。由于肝臟血流豐富，為減少肝切除術(shù)中出血，以往臨床中常采用阻斷全肝入肝血流阻斷法(Pringle 法)。但隨著肝切除術(shù)病例的增多，Pringle 法阻斷全肝入肝血流后對殘肝癥狀造成的缺血、再灌注損傷也逐漸受到臨床的關(guān)注[2]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)(precise hepatectomy)的核心內(nèi)容為術(shù)前精準(zhǔn)評估及規(guī)劃，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后精良管理，能徹底去除肝腫瘤病灶，最大程度保存殘肝結(jié)構(gòu)功能完整，且創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快[3-4]。相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道比較多，各學(xué)者的觀察指標(biāo)也不同，本文采用隨機(jī)對照的方法研究，來探討精準(zhǔn)肝切除治療對原發(fā)性肝癌患者的炎性因子、免疫功能及其遠(yuǎn)期的療效。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2011年8月至2013年12月原發(fā)性肝癌于貴州省人民醫(yī)院肝膽胰外科行肝葉切除術(shù)的患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者的術(shù)前診斷必須要符合2011版的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后的病理結(jié)果為肝細(xì)胞性肝癌；Child-Pugh分級均為A級；術(shù)前均未行TACE、全身化療及靶向治療等措施。排除標(biāo)準(zhǔn):肝癌無法切除;合并心肺疾??；已經(jīng)接受過手術(shù)或全身化療、TACE及靶向治療；其他部位存在腫瘤；合并嚴(yán)重感染者；不愿參與及隨訪資料不完善者。具體見表1，可見兩組患者具有可比性。本次的研究報(bào)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在告知研究事項(xiàng)后均簽署了知情同意書，手術(shù)的方式分為采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)的觀察組和Pringle 法阻斷快速切除的對照組每組各41例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估 兩組患者的術(shù)前肝功能評估及肝切除范圍參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識》[6]的要求。術(shù)前都給予積極保肝、抗病毒和改善凝血功能等處理。術(shù)前評估均根據(jù)肝功能的Child-Pugh 分級、吲哚氰綠15 min 滯留率(ICGR15)以及增強(qiáng)CT 檢查并行三維重建，評估腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及與重要血管和周圍臟器的關(guān)系。觀察組術(shù)前還需對腫瘤的邊界進(jìn)行精確計(jì)算，要求殘肝的體積與標(biāo)準(zhǔn)肝的體積比大于30%；伴有肝硬化肝臟的殘肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝的體積比大于40%[7]。由同一組醫(yī)師完成兩組的患者手術(shù)。

1.2.2對照組患者行Pringle 法阻斷快速肝切除 氣管插管全麻下，以上腹部人字形切口逐層入腹，依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左或右肝的韌帶后，用電刀在距腫瘤邊緣1～2 cm 作一預(yù)切除線，使用8號紅色導(dǎo)尿管Pringle 法阻斷入肝血流，每次阻斷20 min后開放5 min 再阻斷，采用鉗夾法、刮吸法以及電凝快速離斷肝組織，對肝斷面的殘留血管及單管予以結(jié)扎或縫扎肝。仔細(xì)檢查無膽漏及出血，肝斷面予以對攏并縫合肝，放置腹腔引流管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以積極止痛、抗病毒、保肝、糾正低蛋白及控制腹腔積液等治療，預(yù)防術(shù)后肝衰竭。

1.2.3觀察組行精準(zhǔn)肝切除 全麻后逐層入腹，仔細(xì)解剖分離第一肝門，預(yù)切除側(cè)半肝或相應(yīng)肝葉的肝動脈和門靜脈分支予以結(jié)扎或阻斷，電刀標(biāo)記半肝缺血界線；采用術(shù)中超聲定位腫瘤附近的主要肝靜脈支，用電刀在肝表面標(biāo)記其主要走向。如半肝缺血界線不明顯，則超聲定位肝中靜脈后再確定切除平面。如腫瘤鄰近第二肝門，則充分游離第二肝門和肝右靜脈根部，以備出血過多時(shí)用無損傷血管鉗鉗夾控制肝靜脈血流[8]。隨后用電刀標(biāo)記斷肝平面，控制中心靜脈壓<5 cmH2O,采用超聲刀、水刀等逐步由淺及深、由前向后逐步將肝組織離斷。術(shù)中注意保護(hù)肝靜脈屬支和主干，避免撕破致出血，對直徑≤3 mm 的脈管用雙極電凝直接凝固切斷，對>3 mm 的管道用Kelly 鉗鉗夾切斷后結(jié)扎或用Prolene 線縫扎。切除病肝后開放入、出肝血流，提高中心靜脈壓，對肝斷面滲血及漏膽處用Prolene 線予以縫扎，放置腹腔引流管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后鼓勵患者及早進(jìn)食和下床活動，術(shù)后1 d開始進(jìn)流食，并逐漸過渡到半流質(zhì)及正常飲食。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1免疫功能 采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑3 cm)取血清待檢。采用北京東迅天地醫(yī)療儀器有限公司BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀測定兩組患者CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平。

1.3.2炎性因子 術(shù)前、術(shù)后3 d，同樣取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，于北京晶美生物工程有限公司購買所用試劑。

1.3.3并發(fā)癥 兩組患者均持續(xù)隨訪1年，隨訪期間無脫落、失訪病例，統(tǒng)計(jì)分析胸腔積液胸腔感染、腹腔感染、肝功能衰竭、肺部感染、膽漏、術(shù)后出血、術(shù)后死亡等。

2 結(jié)果

2.1一般資料兩組患者的年齡、性別、類型以及切除部位等資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表1。

2.2免疫功能術(shù)前1 d，兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+以及NK比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組均明顯降低，觀察組的CD3+、CD4+/CD8+以及NK均高于對照組(P<0.05,P<0.001)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平比較

注：兩組術(shù)后與術(shù)前1 d比較，t=9.100,4.512,13.645,13.917,9.391,19.830,aP<0.001；術(shù)后3 d觀察組與對照組比較，t=4.275,4.055,5.149,bP<0.001

2.3血清炎性因子術(shù)前1 d，患者兩組的血清TNF-α、CRP、IL-6比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清炎性因子均明顯升高，觀察組血清TNF-α等炎性因子含量明顯低于對照組(P<0.05,P<0.001)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子含量比較

注：兩組術(shù)后3 d與術(shù)前1 d比較，t=7.912,10.484,9.141,13.809,16.576,14.472,aP<0.001；術(shù)后3 d觀察組與對照組比較，t=7.461,6.528,4.948,bP<0.001

2.4并發(fā)癥隨訪1年，兩組均無1例死亡事件。觀察組胸腔積液胸腔感染、腹腔感染、肺部感染、肝功能衰竭、膽漏、術(shù)后出血發(fā)生率均較對照組明顯降低(P<0.05,P<0.001)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例(%)

3 討論

在我國肝葉切除術(shù)是肝臟外科最常見的手術(shù)之一[9]。在傳統(tǒng)肝切除手術(shù)中，主要依據(jù)肝功能Child-Pugh分級、ICGR15以及肝臟CT等手段進(jìn)行術(shù)前評估，且術(shù)中切肝與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，準(zhǔn)確性不高。手術(shù)時(shí)，一般會采用Pringle法阻斷第一肝門的血流，該法運(yùn)用不當(dāng)會造成保留側(cè)的肝臟發(fā)生缺血-再灌注損傷、腸源性內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥，從而影響患者的預(yù)后[10]。作為全新的技術(shù)體系和外科理念，精準(zhǔn)肝切除通過綜合應(yīng)用整套的現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)，在肝切除手術(shù)中實(shí)現(xiàn)徹底清除病灶、創(chuàng)傷侵襲最小、肝臟保護(hù)力度最大和康復(fù)效果最佳[11]。精準(zhǔn)肝切除要求術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的評估、術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。在手術(shù)過程中，使用選擇阻斷入肝血流的方式，以缺血界線及肝靜脈主支為參照平面，確定肝離斷平面，手術(shù)出血量大大減少，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)、血管和殘肝結(jié)構(gòu)的有力保護(hù)[12]。

肝切除術(shù)會對患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，直接影響其免疫功能。而患者的免疫功能下降則影響著術(shù)后的康復(fù)情況。T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的重要細(xì)胞群，參與了初次免疫、再次免疫和抗原提呈過程[13]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)最大程度的降低了手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷，術(shù)中出血少，組織損傷小，患者的應(yīng)激反應(yīng)輕，免疫功能受影響程度相應(yīng)較小。本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示：術(shù)前1 d，兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+以及NK比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3d，兩組均明顯降低，觀察組的CD3+、CD4+/CD8+以及NK均高于對照組(P<0.05,P<0.001)，由此推測精準(zhǔn)肝切除有助于保護(hù)患者免疫功能。有研究[14]通過對90例原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者的隨機(jī)對照研究中，報(bào)道精準(zhǔn)肝切除術(shù)的對照組血清中CD44、CD90等免疫分子含量明顯低于對照組，認(rèn)為精準(zhǔn)肝切除術(shù)有助于部分保護(hù)患者免疫功能，這與我們所得結(jié)論觀點(diǎn)一致。

TNF-α和IL-6是機(jī)體免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，對免疫反應(yīng)和炎癥應(yīng)激狀態(tài)有調(diào)控作用。CRP是炎性反應(yīng)的重要指示因子，對機(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生的炎癥水平有放大的作用。血清炎癥細(xì)胞因子水平的升高可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的進(jìn)一步激化，蛋白溶解酶的大量釋放，對局部和整個機(jī)體均造成損傷[15]。手術(shù)打擊、術(shù)中出血量、以及手術(shù)時(shí)間長短以及肝臟缺血再灌注損傷等會使患者產(chǎn)生不同程度的炎性反應(yīng)[16]，本研究中，術(shù)后3 d時(shí)，觀察組血清TNF-α、CRP、IL-6含量均明顯低于對照組，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，精準(zhǔn)肝切除術(shù)對機(jī)體的刺激相對較輕，組織破壞程度較小，局部炎性反應(yīng)輕，不會刺激血清細(xì)胞因子水平的大幅度升高。提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)有助于緩解原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期血清炎癥癥狀，這也可以從兩組術(shù)后感染等并發(fā)癥比較中得到證實(shí)。

本研究表明，精準(zhǔn)肝切除術(shù)對原發(fā)性肝癌患者的機(jī)體免疫功能有保護(hù)作用，可以緩解患者的術(shù)后炎性反應(yīng)以及減少患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的局限性在于樣本的數(shù)量相對較少且樣本對象來源于同一家醫(yī)院，并且缺乏對遠(yuǎn)期療效的比較研究，可能對所得結(jié)論的準(zhǔn)確性有一定影響，有待今后通過擴(kuò)大樣本展開前瞻性的研究去進(jìn)行求證。