吳梅，李更青，張繼全，馮怡

(上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥現(xiàn)代制劑技術(shù)教育部工程研究中心，上海 201203)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫，是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，病理特征是甲狀腺內(nèi)淋巴細胞和漿細胞發(fā)生彌漫性浸潤，甲狀腺濾泡破壞，腺體組織內(nèi)新生毛細血管最終可導(dǎo)致甲狀腺功能下降[1]，臨床特征甲狀腺功能正常、亢進(甲亢)或減退(甲減)。HT在我國部分地區(qū)高發(fā)，總體發(fā)病率為0.3%～10%不等，女性患者是男性的5～10倍[2]，已經(jīng)成為我國部分地區(qū)影響健康的重要疾病病種。本文對近年來中醫(yī)藥治療HT的進展進行綜述。

1 病名溯源

1912年,日本外科醫(yī)生Hakaru Hashimoto′s的初次報導(dǎo)發(fā)現(xiàn)了一種新的甲狀腺病理組織，為了區(qū)分于Graves病，將其命名為HT[3]。通過更深入的研究，發(fā)現(xiàn)HT患者的病理結(jié)構(gòu)與常人有著特征性不同：彌慢性淋巴細胞浸潤，纖維化，間質(zhì)萎縮及腺泡細胞嗜酸性[4]。

關(guān)于甲狀腺疾病，中醫(yī)自古以來就有辨病和治療的記述。古代的癭病與現(xiàn)代的甲狀腺疾病有很大相關(guān)性[5]。關(guān)于“癭”最早被提到是在戰(zhàn)國時期?！吨T病原候論》中也曾形象記錄“頸前方狀如櫻桃之腫塊是為瘤”，故稱之為“癭瘤”。HT在古代醫(yī)學(xué)中并未出現(xiàn)相同病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認為HT是屬于“癭病”范圍[6-7]?！妒備洝ぐ`瘤門》將癭病進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭為五癭。晉代《諸病源候論·癭瘤等病諸侯》也將癭病分為血癭、氣癭、息肉癭。癭病不能一概而論，其不完全等同于HT，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明甲狀腺疾病的復(fù)雜多樣性，常包括甲亢、甲減、甲狀腺炎等多種相關(guān)疾病。根據(jù)臨床癥候不同，李品等[7]可將HT歸為“癭”“癭·癭氣”“癭·心悸”“癭·虛勞”“癭·水腫”。而中醫(yī)學(xué)上認為石癭、氣癭即為橋本甲狀腺炎[8]。

2 病因病機

HT病理特征間質(zhì)纖維化增大，變硬，分成小葉的甲狀腺[9]。西醫(yī)對HT尚沒有找到任何針對病因的有益治療方法，主要是病因復(fù)雜還未清晰。西醫(yī)主要治療手段是甲狀腺激素替代療法，但臨床上糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多、停藥易反復(fù)，而手術(shù)及放射碘治療又易發(fā)生暫時性或者永久性甲減及其他手術(shù)后遺癥(人體自身抵抗力下降，四肢無力、下肢水腫、少汗、畏寒怕冷、便秘、嗜睡等，及其他并發(fā)癥等，甚至癌變)。有案例[10]選取患者各30例，對照組(他巴唑5毫克/片和普萘洛爾10毫克/片)治療后9例患者白細胞值出現(xiàn)異常，與正常值相比略低，而觀察組(丹梔逍遙散加減)正常。

中醫(yī)學(xué)治病一直講究辯病與辯證施治，根據(jù)患者的具體情況探尋病機，并據(jù)此對HT進行分型、分期和治療。臨床上常將患者甲狀腺功能亢進或者減退的具體表現(xiàn)歸于“心悸”、“汗癥”、“不寐”等范疇[11]。古人很早就指出癭病病因與內(nèi)在因素情志內(nèi)傷；外在因素飲食，地理環(huán)境密不可分?！爸T山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。中醫(yī)《外科正宗·癭瘤論》中陳實功又指出癭瘤乃是氣、痰、瘀等病理產(chǎn)物壅結(jié)于頸前而成。肝郁氣滯，脾傷氣結(jié)，氣滯濕阻，脾虛則生痰，痰氣互結(jié)，血行失暢，則生癭病[12]?，F(xiàn)代研究認為發(fā)病原因主要與人體肝、脾、腎有較大的聯(lián)系[8]。魏軍平等[13]認為其病機特點可概括為機體陰陽不調(diào)，本虛倒置，脾虛，氣機不暢，淤血等。張懿和汪悅[14]認為本病起初多為實證，病程漸久則由實到虛，尤以氣陰俱損為主，痰、瘀等病理產(chǎn)物積結(jié)于甲狀腺，成虛實夾雜之證。有研究[15]認為陽虛不運是本病的病機核心，陽氣不足，失于運化，痰氣郁結(jié)頸前，發(fā)為癭腫。有學(xué)者[16]也著重強調(diào)正氣是身體根本，提出本病多因正氣虧虛，外邪入侵，與氣痰搏結(jié)塞于頸部而發(fā)病，其屬正虛邪實。各家觀點雖多，主要是以“正，虛”為辯證要點，但不外乎從肝脾腎產(chǎn)生病理產(chǎn)物氣、血、痰、瘀方面辯論。

3 中醫(yī)辯證施治

中醫(yī)認為HT源于先天稟賦不足，后天肝脾失調(diào)而情志不舒，飲食水土不宜，產(chǎn)生氣郁，痰凝，淤血等病理產(chǎn)物而發(fā)病，其主要病位與肝脾腎有關(guān)。中醫(yī)整體論認為人體的臟腑氣血是一個有機整體，所以治療HT不能光從病變部位入手，應(yīng)當(dāng)抓住根本，從肝脾腎入手，進行相應(yīng)的補氣增益或疏泄調(diào)節(jié)，從根本上提高HT患者的機體免疫能力，緩解甲狀腺腫大癥狀，培本固元。現(xiàn)代中醫(yī)臨床實踐中，針對HT的不同時期、不同病程、不同病癥，采用不同的治療方法。

3.1分期治療臨床上西醫(yī)將HT分為亞臨床期、甲亢期及甲減期，而中醫(yī)也將之進行分期。有研究[17]將HT分為早期，中期，晚期。早期情志內(nèi)傷，肝郁火旺，瘀熱傷陰。從肝論治，通過疏肝理氣，養(yǎng)陰清熱，祛痰化淤，治療上首選疏肝解郁而不傷陰，消癰散結(jié)的中藥如香附、蒲公英等。許芝銀自擬名方清肝瀉心湯加減，黃芩、夏枯草等清熱解毒；赤芍、牡丹皮等涼血活血；茯苓、白芍等補血柔肝止痛；麥門冬、玉竹等養(yǎng)陰生津；靈芝、夜交藤等補益養(yǎng)心安神等。HT早中期中藥治療療效甚佳，有醫(yī)者[18]根據(jù)本病早中期病機從肝火郁結(jié)，肝火內(nèi)生的角度出發(fā)，擬疏肝清火方對該病治療。肝郁化火，郁久傷津，陰虛內(nèi)熱，氣滯血瘀，甲狀腺腫大且伴有疼痛，在治療上柴胡，白芍入肝經(jīng)疏肝，養(yǎng)肝，柔肝；茯苓益氣健脾；川芎，陳皮行氣開郁，理氣和中；夏枯草入肝膽二經(jīng)清熱解毒，明目散結(jié)，諸藥組方，共助疏肝清火之功。后期患者多伴甲狀腺功能減退且病程日久拖沓，陽氣不振，氣血陰液虧虛致陰陽兩虛，表現(xiàn)為心脾腎陽虛，心主血脈，心為陽臟而主通明，脾陽虛不能統(tǒng)血虛，腎為先天之本，陽氣生成不足，氣血則運行不暢。癥見渾身乏力，四肢軟弱，精神不暢，表情淡漠，面色、瞼結(jié)膜蒼白，行動遲緩。劉素榮教授在治療HT后期血虛所致本病過程中多加用黃芪、淫羊藿、肉桂等以補火法治療，補火生血，火旺則血足，療效顯著[19]。有研究認為[20]在治療后期以溫補脾腎為主，真武湯加減治療。用溫腎補脾，軟堅散結(jié)的方子使腎陽之氣得以儒養(yǎng)，甲狀腺得以軟化。

3.2分型治療臨床上HT患者往往是多個證型混雜，很少有單一證型，用藥復(fù)雜需要臨方治療，隨癥加減。甲亢陰虛火旺患者[21]當(dāng)歸六黃湯加減，若甲狀腺腫大明顯加莪術(shù)、三棱等以活血化淤、破血行氣；若有面紅目赤，口苦、舌苔黃、心煩易燥等肝陽上亢之象加龍膽草、半枝蓮等以清瀉肝火、疏肝理氣。HT甲減痰淤毒阻絡(luò)證患者[22]用通絡(luò)解毒消癭湯(熟附子、干姜等溫陽散寒；炒白術(shù)、炙甘草等補脾益氣；肉桂、山茱萸等補腎壯陽；穿山甲、莪術(shù)等破血活血；浙貝、陳皮等理氣化痰)；若痰淤重者加清半夏、厚樸等燥濕化痰；若水腫加豬苓、車前子，利水消腫；若腰痛加杜仲、狗脊，補肝腎強筋骨；若陽虛便秘加當(dāng)歸、寸云(肉蓯蓉)，潤燥滑腸；若陽虛甚加巴戟天、仙茅，溫陽補腎等。

根據(jù)辯證施治的理念，中醫(yī)將本病按照臨床表現(xiàn)及個體差異常分為肝郁氣滯、腎陰虧虛，脾腎陽虛型等證型，治療上因人制宜，在立法、選方、用藥上靈活變通，并隨證進行用藥加減。

肝郁氣滯一般于發(fā)病初期，以情志不舒為主要發(fā)病機制，常見情緒低落，胸脅苦滿，易怒，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。以疏肝行氣，寬中散結(jié)為主，四逆散加減[23]。腎陰虧虛一過性的甲亢，常見精神緊張，心悸，心慌，舌質(zhì)紅，少津，以滋補腎陰、軟堅散結(jié)的六味地黃丸加減抑或生脈散加減。脾腎陽虛往往是甲減的表現(xiàn)也較常見，面部水腫，苔薄白，脈弦。文獻[24]認為在治療方面從扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫力著手，通過觀察玉屏風(fēng)顆粒的臨床療效，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)顆?？梢杂行Ц纳艸T的癥狀同時降低其兩個抗體。脾腎陽虛型HT患者陽氣虧虛，腎陽得不到濡養(yǎng)，于是氣滯、痰凝、血瘀積結(jié)于頸前。治療上以健脾溫腎、扶助正氣為本，化痰祛瘀、軟堅散結(jié)而祛邪為標(biāo)，標(biāo)本兼顧。張丹[25]以溫陽化痰法(生黃芪，黨參：健脾補氣；仙茅，仙靈脾，鹿角霜：補腎溫陽；重樓，板藍根：清熱解毒；靈芝，生甘草等免疫調(diào)節(jié))治療脾腎陽虛型HT能夠明顯減輕患者的臨床自覺癥狀及體征、降低 A-TG、A-TPO 水平、有效改善甲狀腺功能、降低 Th2 細胞因子IL-6 的表達水平。溫陽化痰類中藥可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中 Th1/Th2 細胞群的平衡，影響 IL-6 的表達水平，IL-6 可誘導(dǎo)抗原特異性的 B 細胞分泌 Ig E 和 Ig G1 等抗體，而 Ig G1 是構(gòu)成 A-TG 等抗體的主要成分，從而可能降低脾腎陽虛型HT(甲減期)患者的抗體水平，用藥安全，療效顯著，無不良反應(yīng)。

3.3中成藥治療目前已上市的用于HT相關(guān)的中成藥不多。甲瘤膠囊主要是用于HT合并結(jié)節(jié)[26]。芪夏消癭合劑具有扶脾、柔肝、消糜的作用,能夠增強患者機體免疫力[27]。HT伴良性結(jié)節(jié)用活血消癭片聯(lián)合夏枯草膠囊活血化淤，散結(jié)消腫，能明顯消除頸部腫大腫大，軟化甲狀腺所伴生的結(jié)節(jié)，降低抗體滴度，安全性好，使用方便，值得臨床應(yīng)用[28]。中醫(yī)治療講究的是病間辯證，同病異治，異病同治，曾有研究報道穿山龍有治療甲狀腺疾病的作用，文獻[29]的研究表明穿山龍顆粒在治療HT上療效確切，能有效降低HT患者甲狀腺球蛋白抗體滴度，其機制可能與調(diào)節(jié)血清自身免疫性抗體平衡有關(guān)。

3.4中西結(jié)合治療西醫(yī)治療初期效果顯著，后期副作用大，且易發(fā)生反復(fù)，單純使用中藥，甲狀腺功能水平難以完全調(diào)節(jié)平衡，臨床癥狀不能得到有效控制，患者的依從性較差。然而中西結(jié)合一方面較快改善有關(guān)甲狀腺素的各項指標(biāo)，減少西藥的用藥量，減輕毒副作用；一方面用中藥從體質(zhì)，免疫等因素根本上調(diào)節(jié)患者體質(zhì)。皮質(zhì)類固醇藥物，非甾體消炎藥物能夠影響甲狀腺功能，醫(yī)學(xué)上在甲亢期主要用糖皮質(zhì)激素類、他巴唑(甲巰咪唑片)、碘制劑等抑制甲狀腺激素分泌，甲減期則用甲狀腺素(左甲狀腺鈉)替代治療。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抗炎和免疫抑制劑，國內(nèi)有學(xué)者[30]研究局部注射糖皮質(zhì)激素能夠彌補全身應(yīng)用局部不易達到藥物有效濃度的不足,且減少不良反應(yīng)發(fā)生的概率，但需反復(fù)進行頸部給藥的局限性，患者依從性差。臨床上用百令膠囊(發(fā)酵冬蟲夏草菌粉)聯(lián)合曲安奈德局部注射治療，曲安奈德有效抑制炎癥，超聲顯示治療后甲狀腺體積明顯減小[31]。服用甲狀腺素片能夠改善患者甲狀腺功能減退，若患者本身自身免疫紊亂則無任何干預(yù)作用。對照組口服甲狀腺片，觀察組給予對照組再加用祛瘀補腎方(生牡蠣、三棱、菟絲子等)治療[32]。組方中縮小和消除甲狀腺腫大及甲狀腺結(jié)節(jié)，顯著降低甲狀腺自身抗體 TGAb、TPOAb水平，可能得益于健脾益氣、活血化淤類中藥具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。有學(xué)者[33]同時對甲亢和甲減進行對照組和治療組實驗，對照組：(甲減者)口服左甲狀腺素鈉片(亞臨床甲減者晨起空腹25 μg，每日1次，甲減者根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用量)，伴甲亢者口服甲巰咪唑片(根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用量)。治療組：在對照組同樣治療基礎(chǔ)上加服清癭化痰湯：鱉甲，牡蠣等軟堅散結(jié)；浙貝母，清肺化痰；青蒿，知母等養(yǎng)陰清熱(因人而異進行加減)。清癭化痰湯聯(lián)用左甲狀腺素鈉片或賽治甲巰咪唑片可明顯改善HT患者的肝郁痰凝證中醫(yī)證候。其機制通過平衡患者機體免疫功能，明顯降低甲狀腺自身抗體滴度水平，從而使病情逆轉(zhuǎn)。其緩解甲狀腺腫大的癥狀和控制自身免疫性炎癥同時，對縮小甲狀腺炎癥較為療效顯著。西藥糾正甲狀腺功能內(nèi)分泌指標(biāo)，與具有抗炎、提高機體免疫作用的中藥聯(lián)合應(yīng)用能有效治療HT，改善臨床癥狀體征，且副作用小，值得推廣應(yīng)用。

3.5艾灸治療作為中醫(yī)藥經(jīng)典治療手段的針灸在HT治療中也有較好效果，艾灸療法治病防病可追溯到古代醫(yī)學(xué)典籍中。HT患者后期免疫功能低下，脾腎陽虛，用艾灸療法一定程度上調(diào)節(jié)患者的甲狀腺免疫功能，溫腎暖脾。針對HT患者因病程日久出現(xiàn)脾腎虧虛、命門火衰證候，艾灸九大穴位以培補命門之火，扶正助陽，溫補脾腎，調(diào)暢氣機：結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾藥結(jié)合不僅有利于遏制病情的發(fā)展，使得患者心悸心慌、煩躁易怒、失眠等臨床癥狀得到有效緩解，并同時糾正甲狀腺功能異常[34]。夏勇等[35]通過灸藥組和西藥組組間對照，發(fā)現(xiàn)HT患者灸藥組治療后各項免疫指標(biāo)及身體機能均出現(xiàn)顯著性改善。艾灸是改善HT患者免疫功能，減少患者發(fā)展為甲狀腺功能減退的有效治療方案。有專家報道[36]采用艾灸法治療36例HT患者，經(jīng)治療后作者認為艾灸使得HT患者免疫指標(biāo)功能性提高，這是值得推廣治療此病的經(jīng)典手段。

3.6治未病治未病是中醫(yī)藥區(qū)別于西醫(yī)的的重要長處和特色之一，我祖先輩從三個方面著手治未病：未病先防，既病防變，愈后防復(fù)。針對部分甲狀腺疾病高發(fā)的地區(qū)，中醫(yī)藥從預(yù)防的角度給出了相應(yīng)的措施，包括在中醫(yī)理念指導(dǎo)下進行食療、養(yǎng)生等以防治HT相關(guān)疾病。有研究[37]指出補充VD對HT患者病情關(guān)于自身免疫方面有極大的幫助。有研究指出，碘的不當(dāng)攝入或者長期過量攝入，與HT的發(fā)病具有一定相關(guān)性。當(dāng)?shù)鈹z取量達到上限時，甲狀腺濾泡上皮細胞的自我調(diào)節(jié)機制就會失調(diào)，易發(fā)生功能性甲亢[38]。有學(xué)者[39]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自加碘鹽實施，甲狀腺炎的發(fā)病率上升了4.2%。碘攝取量明顯與自身免疫性甲狀腺疾病有不可避免的關(guān)系．長時間缺碘，甲狀腺可形成自主功能性結(jié)節(jié)，補碘后反應(yīng)性甲狀腺素合成增加，易發(fā)生碘性甲狀腺功能亢進[40]。也有研究[41]指出早期甲狀腺功能正常的HT患者通過黃芪膠囊進行免疫抗體干預(yù)，療效顯著。所以從未病先防的角度，控制水產(chǎn)品的攝入、碘鹽的攝入，選定合適保健藥食的攝入等，均對HT的防治具有意義。

4 小結(jié)

除遺傳因素以外，隨著人類生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變，與之相關(guān)的感染和膳食中的碘化物被視為HT的主要致病環(huán)境因素，使得HT患者的發(fā)病率日益增加。HT的病因、病機，以及臨床癥狀復(fù)雜，目前尚無明確而有效的治療手段。中醫(yī)自古對HT就有獨到的認識，并根據(jù)辯證施治取得了顯著的應(yīng)用效果。雖然由于HT證型復(fù)雜，導(dǎo)致臨床上中醫(yī)處方的多樣化，難以實現(xiàn)一體化的治療效果，但其在HT的預(yù)防和早期治療中具有極大的應(yīng)用價值。普通人日常應(yīng)從防治未病和養(yǎng)生的理念出發(fā)，根本上減少HT的患病率；在臨床治療中，根據(jù)診斷辯證分型，結(jié)合患者體質(zhì)特點，中西醫(yī)結(jié)合制定合理的治療方案。

HT依然是一個復(fù)雜、發(fā)病率增長且發(fā)病機理研究不透徹的疾病，目前臨床的治療水平主要體現(xiàn)為緩解患者癥狀、提高患者免疫能力，雖然安全性強、取得了一定的治療效果，但還未能實現(xiàn)該疾病的有效根治。隨著病理研究和醫(yī)藥研發(fā)水平的進步，以及中西醫(yī)臨床研究和實踐的進展，未來勢必會出現(xiàn)更有效的預(yù)防和治療手段。