孫晶晶

摘要：全民醫(yī)保作為我國覆蓋率最高的基本社會(huì)保障制度，關(guān)乎全民切身利益，是目前構(gòu)成健康中國建設(shè)最重要的一項(xiàng)熱點(diǎn)制度。在努力推進(jìn)健康中國建設(shè)任務(wù)的大環(huán)境下，推進(jìn)全民醫(yī)保制度的進(jìn)一步深化，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徲?jì)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)保體系健康發(fā)展具有重大意義。

關(guān)鍵詞：審計(jì)；全民醫(yī)保

隨著我國全民醫(yī)保制度的快速推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作任務(wù)繁重復(fù)雜，新形勢下醫(yī)保監(jiān)督工作面臨著新的挑戰(zhàn)，尤其是審計(jì)將成為醫(yī)保制度不可或缺的配套監(jiān)督手段。

一、從審計(jì)情況了解全民醫(yī)保工作推進(jìn)成效

國家審計(jì)署自2016年下半年，組織各地審計(jì)機(jī)關(guān)全面開展了醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)。在2017年年初的時(shí)候，向外公布了第1號(hào)公告，其中發(fā)布了我國居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)等保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果。

從這份公告解讀到的信息來看，醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了顯著成效，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。自2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》以來，“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)基本建立。黨的十八大以來，我國全民醫(yī)保的參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上，覆蓋率達(dá)到了前所未有的95%以上。從全民醫(yī)保體系的建成來看，基本實(shí)現(xiàn)了參保人員的全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)保盡?！?。

其次，到2017年，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助已經(jīng)提高到450元。保障水平逐步提高，全體國民“病有所醫(yī)”的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到了80%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例也已經(jīng)達(dá)到了75%，除了所有參保人員門診與住院費(fèi)用報(bào)銷比例（政策范圍內(nèi)）相應(yīng)提高外，醫(yī)療資源也越來越完善，相關(guān)服務(wù)服務(wù)可及性也得到了很大提升，居民就醫(yī)選擇范圍也在不斷擴(kuò)大等。

另外，省內(nèi)異地就醫(yī)基本實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)也已經(jīng)進(jìn)入落實(shí)階段。

二、運(yùn)用審計(jì)手段做好政府財(cái)政的看門人

2015年，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖?1193億，支出9312億，被審計(jì)地基本醫(yī)保基金收入和支出均相應(yīng)增長六成左右，年末結(jié)余增長70%左右?；疬\(yùn)行收支平衡，略有結(jié)余，醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)的能力也在不斷增強(qiáng)。除此之外，也查處到了一些違規(guī)行為。從審計(jì)署發(fā)布了2017年第1號(hào)公告數(shù)據(jù)來看，本次醫(yī)?；饘徲?jì)共發(fā)現(xiàn)擠占挪用、騙取套取、違規(guī)收費(fèi)等違法違規(guī)問題15.78億元。本次審計(jì)仍然發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人騙取套取醫(yī)保基金的問題。說到底，如果社?；鸪霈F(xiàn)支付困難的情況，還是由政府財(cái)政來撥付資金調(diào)整補(bǔ)差的。所以，加強(qiáng)審計(jì)管理，一方面能夠很好的維護(hù)參保人的合法醫(yī)療權(quán)益，另一方面，也能保障基金的長期可持續(xù)發(fā)展。

三、從審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題來防范基金安全隱患

2015年，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖?1193億元。如此龐大的醫(yī)?；?，可以想象在管理上必定存在諸多難點(diǎn)。如果執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)管缺失，必將拖慢其向更加成熟的制度目標(biāo)發(fā)展的進(jìn)度。因此，促進(jìn)健康中國建設(shè)發(fā)展，醫(yī)保的現(xiàn)代化管理必須與時(shí)俱進(jìn)。

目前，我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)六級(jí)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，為打造醫(yī)保智能監(jiān)控體系埋下伏筆。特別是經(jīng)辦中心端、醫(yī)院控制端和醫(yī)生提醒端的聯(lián)網(wǎng)，以及醫(yī)保監(jiān)控知識(shí)庫的快速拓展，使得醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管手段更完善，規(guī)則運(yùn)用更靈活，運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全方位地分析醫(yī)療行為。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)的興起，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與智能型監(jiān)控平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)，為實(shí)現(xiàn)健康管理打下了基礎(chǔ)。審計(jì)人員需要在全面了解醫(yī)?；鸸芾砹鞒毯头绞降幕A(chǔ)上，緊盯基金使用的薄弱點(diǎn)，通過審計(jì)來揭露和查處定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或人員使用虛假手段騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，找出病因，對(duì)癥下藥，方能藥到病除。

之所以會(huì)出現(xiàn)這些違規(guī)違法問題，主要是以下幾方面原因。

（一）法紀(jì)意識(shí)單薄

有少部分基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理工作人員法紀(jì)意識(shí)不牢、觀念淡薄，沒有依法辦事，沒有堅(jiān)持廉潔自律。另外，我們國家醫(yī)保相關(guān)立法相對(duì)滯后成為了醫(yī)保發(fā)展的“瓶頸”，影響了對(duì)違規(guī)違法行為的監(jiān)督質(zhì)量，違法成本也比較低。

（二）政策推進(jìn)緩慢

因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)制度制定之初，改革缺少未來預(yù)見性，沒有形成統(tǒng)一的管理體系，如此一來，管理的效率和效果就大打折扣了。所以雖然中央大力推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資源共享與協(xié)同，但地方出現(xiàn)了不同的重新組合模式，實(shí)行進(jìn)度有快有慢，效率和價(jià)值都受到了影響。

（三）改革措施銜接不暢

如我國縣級(jí)以上公立醫(yī)院按照相關(guān)文件規(guī)定已經(jīng)取消了藥品加成，但是政府財(cái)政的補(bǔ)償力度不夠，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也未調(diào)整到位，導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)等問題在一定程度上依然存在。

審計(jì)人員可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、醫(yī)保報(bào)銷流程等內(nèi)容開展數(shù)據(jù)的總體分析，而后在龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中，準(zhǔn)確快速地鎖定審計(jì)重點(diǎn)和衍生對(duì)象，通過職業(yè)判斷，分析和查找醫(yī)?；鸸芾硎褂寐┒磥韺徍酸t(yī)保基金安全與否。

四、通過審計(jì)結(jié)論提出深化醫(yī)保制度的建議意見

（一）系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革

近兩年，醫(yī)保支付方式改革已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重難點(diǎn)，各地需結(jié)合自身實(shí)際，制定按病種、人頭、床日、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式。一方面選擇與自己實(shí)際情況相符的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，另一方面做好控制和監(jiān)管費(fèi)用不合理支付和增長的工作，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。運(yùn)用信息化等手段，建成醫(yī)保智能監(jiān)控和審核體系，遠(yuǎn)程監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥情況。

（二）優(yōu)化三醫(yī)關(guān)系，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是國務(wù)院為貫徹政府主導(dǎo)醫(yī)療改革的基本方針而提出的，意在破解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難題。這一要求，體現(xiàn)了中央在新一輪深化醫(yī)療改革中提倡的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性模式。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的當(dāng)務(wù)之急就是要將與醫(yī)改關(guān)系密切的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革需求互相協(xié)調(diào)，形成合力，推動(dòng)醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保的步伐。

（三）加快醫(yī)保制度的整合，促進(jìn)醫(yī)保的公平化發(fā)展

2016年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，其中文件對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策提出了“六統(tǒng)一”的明確要求。要求除了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要覆蓋其他所有居民。各地要堅(jiān)持多渠道籌資的一慣性，制定合理的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，慢慢過渡成差別化繳費(fèi)的辦法，縮小居保和農(nóng)保個(gè)人繳費(fèi)差距。要求統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用支付比例在醫(yī)保政策范圍內(nèi)要達(dá)到75%，門診待遇也要逐步提高。對(duì)以往參保人員基本醫(yī)療需求數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，注意趨勢變化，制定統(tǒng)一的藥品和服務(wù)項(xiàng)目目錄。要求統(tǒng)一社保就醫(yī)管理辦法，提高定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)意識(shí)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和考核各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國家統(tǒng)一的財(cái)務(wù)和預(yù)決算管理制度。

目前，各地就是要將國務(wù)院提出的“六統(tǒng)一”的要求擺到顯著位置，為制度的普通性、統(tǒng)一性、便捷性、公平性和可及性，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

（四）打造專業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍

常言道“三分政策，七分管理”。在完善醫(yī)?；梭w系建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保專業(yè)審計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)，提高業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)新審計(jì)手法，靈活運(yùn)用審計(jì)事前，事中，事后的全方位審計(jì)模式?？偠灾殃?duì)伍建設(shè)、隊(duì)伍培訓(xùn)貫穿于全民醫(yī)保制度的全過程。

目前，社保的管理服務(wù)也正由人工轉(zhuǎn)變?yōu)榛ヂ?lián)網(wǎng)，“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新智能模式建設(shè)正好與新型的審計(jì)方式非常契合。新型的審計(jì)方式是以電子數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，總體研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵點(diǎn)，重點(diǎn)稽核。這種方式基本能解決過去通過傳統(tǒng)手工查賬方式難以發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，形成線上線下聯(lián)合作業(yè)，保障醫(yī)?；鹗褂酶影踩咝?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加合理收費(fèi)，機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理更加科學(xué)規(guī)范。

遇到涉及醫(yī)保重大要案，審計(jì)需聯(lián)合人社、衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)、公安等多部門聯(lián)合執(zhí)法，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度。對(duì)嚴(yán)重侵害醫(yī)?；鸢踩倪`法行為，應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，追究其刑事責(zé)任。

（五）加強(qiáng)隊(duì)伍廉政建設(shè)，建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制

上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)注重制度建設(shè)，界定廉政風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)防為手段，對(duì)地方執(zhí)行情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查等；各地基層機(jī)構(gòu)需定期和不定期地開展廉潔風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的自查自糾，重點(diǎn)查找工作中廉潔自律等方面的不足，全方位防范和控制基金風(fēng)險(xiǎn)。另外，可以聘請(qǐng)普通群眾作為醫(yī)保行風(fēng)監(jiān)督員，提高違法違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等方式，鼓勵(lì)全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

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（作者單位：江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所）