李守然，聶文彬，溫 進

（北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102300）

偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，是臨床常見病、多發(fā)病。近年隨著生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，偏頭痛的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。偏頭痛的臨床表現(xiàn)主要為頭部偏側(cè)或雙側(cè)的搏動性疼痛，癥狀反復發(fā)作，且時常伴隨煩躁、抑郁、自汗、頸部僵硬、惡心、嘔吐等癥狀。女性偏頭痛的發(fā)病率明顯高于男性，其中超過50%的女性偏頭痛患者其頭痛發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)，為月經(jīng)期偏頭痛[1]。月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作通常持續(xù)時間較長，可達4～5 d，與月經(jīng)持續(xù)時間一樣長。其治療比較困難，即使應用曲普坦類藥物，頭痛復發(fā)仍比較常見[2]。筆者近年應用柴胡桂枝湯加味治療月經(jīng)期偏頭痛取得了較好的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2014年1月1日－2015年12月31日，北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診及住院患者。選取其中符合月經(jīng)期偏頭痛患者60例，隨機分為中藥組（30例）及對照組（30例）。專人負責療效評價。比較2組患者的年齡、病程、月頭痛發(fā)作天數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基線比較

1.2 診斷標準 采用國際頭痛協(xié)會于2013年頒布的第3版頭痛疾患的國際分類（IHD-III Beta）中單純性月經(jīng)性無先兆偏頭痛的診斷標準[3]。1）在育齡婦女中，符合無先兆偏頭痛的診斷標準；2）頭痛發(fā)作在3個月經(jīng)周期中至少有2個周期發(fā)生，且僅僅發(fā)生在月經(jīng)期（-2 d+3 d）。

1.3 納入標準 1）符合單純性月經(jīng)性偏頭痛的診斷標準；2）病程在1年以上，且每月發(fā)作1次以上；3）月經(jīng)周期規(guī)律；4）簽署知情同意書，自愿參加本研究者。

1.4 排除標準 1）高血壓、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染等引起的繼發(fā)性頭痛；2）緊張性頭痛、叢集性頭痛等其他類型頭痛；3）存在嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、精神障礙的患者。

2 治療方法

中藥組予柴胡桂枝湯加味：柴胡15 g，桂枝10 g，清半夏10 g，黃芩10 g，黨參10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，川芎15 g，當歸10 g，益母草20 g，全蝎5 g。上方經(jīng)院內(nèi)制劑做成顆粒劑，月經(jīng)前1周開始給藥，1劑/d，分早晚沸水沖服，經(jīng)期結(jié)束后停藥，連續(xù)治療3個月后進行療效評定，隨訪3個月。 對照組月經(jīng)前1周開始服用西比靈（5 mg/粒，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)），每晚睡前服用10 mg，經(jīng)期結(jié)束后停藥，連續(xù)治療3個月后進行療效評定，隨訪3個月。治療期間及隨訪期間如頭痛難忍，可以服用布洛芬緩釋膠囊（芬必得）300 mg/次，不超過600 mg/d，并在頭痛日記中記錄服藥劑量及服藥次數(shù)。研究期間禁止接受本研究提供的治療方法以外的針對頭痛的治療手段。

3.1 觀察項目 對每位患者建立頭痛檔案。治療前患者自評頭痛量表，記錄日常每月頭痛發(fā)作天數(shù)、頭痛程度及伴隨癥狀情況。治療及隨訪期間患者記錄頭痛日記，記錄頭痛時間、頭痛程度、伴隨癥狀及使用止痛藥情況。

3.1.1 主要療效評價指標 有效率：治療后月平均頭痛天數(shù)較治療前減少50%（含50%）以上者為有效。

3.1.2 次要療效評價指標 頭痛天數(shù)：根據(jù)頭痛日記記錄，統(tǒng)計患者治療期間及隨訪期間月平均頭痛發(fā)作天數(shù)進行比較。頭痛程度：通過疼痛VAS評分（10 mL視覺模擬評分），記錄受試者頭痛量化數(shù)據(jù)，比較治療前后頭痛程度變化。0和10分別代表無痛和最劇烈的疼痛，由患者自行標記代表疼痛的數(shù)字。頭痛伴隨癥狀：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）中的偏頭痛療效評定計分法[4]。頭痛伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等3項或3項以上計3分，伴2項計2分，伴1項計1分，無伴隨癥狀計0分。比較治療前后頭痛伴隨癥狀的變化情況。

3.2 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 19.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x± s ）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗比較。P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組療效比較 2組患者的有效率分別為80.0%，76.7%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 療效評價

表2 2組療效比較 例

3.3.2 頭痛天數(shù)比較 2組患者治療后的月平均頭痛天數(shù)均顯著少于治療前（P＜0.05），治療前后2組患者的月平均頭痛天數(shù)之間的差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪期間中藥組患者的月平均頭痛天數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 月平均頭痛天數(shù)比較（x± s ） d

3.3.3 頭痛程度比較 2組患者治療后的VAS評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療前2組患者的VAS評分之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后中藥組患者的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組VAS評分比較（x± s ） 分

3.3.4 頭痛伴隨癥狀比較 2組患者治療后的伴隨癥狀評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療前2組患者的伴隨癥狀評分之間的差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后中藥組患者的伴隨癥狀顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組伴隨癥狀評分比較（x± s ） 分

3.3.5 不良反應 治療期間2組均未出現(xiàn)惡心、乏力、嗜睡等不良反應。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，服用柴胡桂枝湯加味與服用氟桂利嗪均可明顯減少患者頭痛發(fā)作天數(shù)，其治療有效率分別為80%，76.7%，2組有效率比較無統(tǒng)計學意義。但通過治療后VAS評分、伴隨癥狀評分比較，柴胡桂枝湯治療組優(yōu)于對照組，提示柴胡桂枝湯加味在減輕患者頭痛程度及改善頭痛伴隨癥狀方面具有優(yōu)勢。而且隨訪期間柴胡桂枝湯治療組頭痛發(fā)作天數(shù)少于對照組，2組比較具有統(tǒng)計學意義，提示柴胡桂枝湯加味在遠期療效方面優(yōu)于氟桂利嗪。

偏頭痛屬于中醫(yī)“頭風”范疇，月經(jīng)期偏頭痛又可稱為經(jīng)行頭痛。月經(jīng)期偏頭痛的發(fā)病特點為伴隨月經(jīng)出現(xiàn)的周期性搏動性頭痛，并常伴有自汗、惡風、頸項發(fā)僵、煩躁抑郁、惡心嘔吐、痛經(jīng)等癥狀。氣滯血瘀，氣血營衛(wèi)失調(diào)是導致該病的主要因素。女子月經(jīng)期氣血下注胞宮，氣虛血弱，臟腑功能失調(diào)，肝失疏泄，導致氣機郁滯；氣機郁結(jié)日久，由氣及血，導致絡脈不通，瘀血內(nèi)停；每逢經(jīng)期瘀隨血動，阻塞清竅，則發(fā)為頭痛；氣機郁滯，少陽樞機不利，則惡心嘔吐；內(nèi)有血瘀，故可見煩躁抑郁等精神癥狀；瘀阻胞宮，則發(fā)為痛經(jīng)；氣虛血弱，機體營衛(wèi)失調(diào)，太陽經(jīng)氣升發(fā)不利，則自汗、惡風、頸項強。因其氣滯血瘀、營衛(wèi)失調(diào)的病機特點，故應用柴胡桂枝湯加活血化瘀之品治療該病。

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”本方原為治療太陽表邪不解，邪入少陽之太陽少陽合病的主方。該方由小柴胡湯、桂枝湯各半組合而成，意在“取桂枝之半以散太陽未盡之邪，取柴胡之半以散少陽嘔結(jié)之病”[5]?！督饏T要略論注》言其：“外證得之，解肌和營；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。”《傷寒論》97條有云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……故使嘔也，小柴胡湯主之。”由此條文可見，小柴胡湯所治之證病機在于氣血虧虛、少陽樞機不利，此與月經(jīng)期偏頭痛氣虛血弱、氣機郁滯的特點相符。《傷寒論》144條：“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者……小柴胡湯主之。”月經(jīng)期偏頭痛具有周期性發(fā)作的特點，此與小柴胡湯證“寒熱往來、發(fā)作有時”的發(fā)病特點有相似之處。因其病機及發(fā)病特點均有相通之處，故以小柴胡湯治之。同時，月經(jīng)期偏頭痛常伴隨頸項發(fā)僵、自汗、惡風等營衛(wèi)不和、太陽經(jīng)氣不利的癥狀?！秱摗?3條有云：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之?！薄秱摗?3條：“病常自汗出者，此為榮氣和，……復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！惫鹬烧{(diào)和營衛(wèi)，疏利太陽經(jīng)氣。因此取小柴胡湯與桂枝湯相合，即柴胡桂枝湯作為治療月經(jīng)期偏頭痛的基本方，意在取桂枝之半以調(diào)和營衛(wèi)，取柴胡之半以調(diào)暢氣機。

現(xiàn)代研究認為，月經(jīng)期雌激素水平的撤退性降低是月經(jīng)期偏頭痛發(fā)作的重要原因[6]，雌激素水平的劇烈變化可誘導一氧化氮的合成與釋放[7]。一氧化氮具有擴張血管及促使某些神經(jīng)遞質(zhì)釋放的作用，血清中一氧化氮含量的增高可誘發(fā)和加重偏頭痛。陳玲等[8]通過藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝湯可降低腦組織中一氧化氮的水平。高飛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝湯萃取的揮發(fā)油對一氧化氮的生成具有抑制作用。這些研究從一定程度上解釋了柴胡桂枝湯治療偏頭痛有效的原因，也從側(cè)面證實了柴胡桂枝湯治療月經(jīng)期偏頭痛的可行性，但其確切治療機制尙有待進一步研究。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，“通則不痛，不通則痛”。頭痛的發(fā)病與瘀血阻滯之“不通”有著密切關(guān)聯(lián)。頭為諸陽之會，五臟六腑清陽之氣皆上榮于頭，無論外感還是內(nèi)傷皆可引起氣血失調(diào)，導致經(jīng)絡受阻而頭痛。偏頭痛通常病程較長，癥狀反復發(fā)作，更有“久病必瘀”之勢。李西方等[10]通過對140例頑固性頭痛患者的分析，發(fā)現(xiàn)血瘀是頑固性頭痛的基本病機，活血化瘀是其基本治療原則之一。楊悅婭等[11-13]通過觀察瘀血在偏頭痛各證型中的分布，發(fā)現(xiàn)有瘀血兼證者在偏頭痛患者中占74.3%，認為瘀血是大多數(shù)偏頭痛的發(fā)病基礎。女子多瘀多郁，瘀血更是導致月經(jīng)期偏頭痛發(fā)病的重要病機?，F(xiàn)代醫(yī)學認為偏頭痛是一種血管舒縮異常所導致的疾病。偏頭痛患者血流變異常者占91.67%，主要為血漿黏度、體外血栓形成和黏附率顯著增長[12]。這提示偏頭痛患者血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓風險，同時這與中醫(yī)瘀血證濃、黏、凝、聚的辨證特點相符[14-16]。因此，采用活血化瘀法治療偏頭痛是臨床常用方法。針對月經(jīng)期偏頭痛的患者可于柴胡桂枝湯中增加活血化瘀藥物以增加療效。川芎是血中氣藥，行氣活血，為治療頭痛的要藥，其有效成分川芎嗪可改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，減少5-羥色胺的釋放，起到治療頭痛的作用[17-20]。當歸、益母草養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血祛瘀，其藥理具有抗凝、降纖、抑制血小板聚集、改善血流變、減少細胞內(nèi)鈣聚集等作用，可同時改善痛經(jīng)和偏頭痛癥狀，用治女性月經(jīng)期偏頭痛恰合病機。全蝎歸肝經(jīng)，其性走竄，善治絡脈瘀阻，方中以全蝎搜風剔絡，消散積聚于腦竅中的瘀血，且全蝎具有解痙、抗血栓、鎮(zhèn)靜止痛之功[15]，于方中應用全蝎可取得對癥止痛之功效。全方以柴胡桂枝湯為基礎，加入川芎、當歸、益母草、全蝎組成，表里兼顧，攻補結(jié)合，標本同治，共奏調(diào)和氣血營衛(wèi)、調(diào)暢氣機、祛瘀止痛之功。該方與月經(jīng)期偏頭痛氣虛血弱、營衛(wèi)不和、氣機郁滯、絡脈瘀阻的病機相符合，故用于治療該病取得了較好的療效，尤其在減輕患者頭痛癥狀及遠期預防發(fā)作方面具有優(yōu)勢。