尹燕楠，劉毅毅

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053）

0 引言

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種在自然人群中廣泛傳播的病原體，感染可導(dǎo)致胃粘膜出現(xiàn)急性或慢性活動性炎癥，進而促使萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病的發(fā)生，是胃癌較確切的Ⅰ類致癌原。據(jù)統(tǒng)計全球約有一半的人群感染Hp，而中國是感染人口最多的國家之一[1]。世界衛(wèi)生組織將Hp感染定義為傳染性疾病，這使臨床上Hp的廣泛根除有了很強的理論依據(jù)。幽門螺桿菌感染患者中，以質(zhì)子泵抑制劑為主的基礎(chǔ)一線治療的幽門螺桿菌根治率逐年下降。根據(jù)Song Z等全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)∶抗生素耐藥率：左氧氟沙星為33.5%，克拉霉素為37.5%，甲硝唑67.2%[2]。我們將面臨無藥可用的境界，如何提高根治Hp有效率成為了關(guān)注熱點。脂溶性維生素D（Vitamin D，Vit D）通過與維生素D受體（Vitamin D receptor, VDR）結(jié)合進而發(fā)揮生物學(xué)作用，日本學(xué)者Ikezaki H發(fā)現(xiàn)維生素D攝入量與幽門螺桿菌根除治療的成功率有關(guān)[3]，但具體機制尚未明確。鈣作為維生素D的效應(yīng)分子，也被發(fā)現(xiàn)在與各種感染相關(guān)。本研究將隨訪觀察兩者對根治Hp療效的影響，探索臨床治療新的突破點。

1 材料與方法

1.1 病例選取及分組

本實驗選取2015年12月至2017年6月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科接受檢查診斷為幽門螺桿菌感染并接受根除治療的中老年患者285例（為使實驗組和對照組年齡組成相近選取年齡45-70周歲患者）。日常規(guī)律補充維生素D和（或者）鈣劑175例患者為實驗組，其中分為單純補充維生素D組49例，年齡（54±2.37）周歲，女性32例，男性17例；單純補充鈣劑組85例，年齡（53±3.41）周歲，女性49例，男性36例；同時補充維生素D和鈣劑組41例，年齡（54±1.87）周歲。未服用維生素D和（或者）鈣劑組患者110例為普通對照組，年齡（53±2.44）歲，女性58例，男性52例。

1.2 Hp感染診斷標準

患者停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）14天及以上，停用抗生素和（或）鉍劑4周及以上，檢測前空腹6小時以上，①14C尿素呼氣實驗（14C-UBT）檢測為陽性（檢測過程保持安靜）：檢測器材為養(yǎng)和醫(yī)療YH04E,DPM值≤99為-，≤149為不確定結(jié)果，≤449為+，≤1499為++，≤2499為+++；②13C尿素呼氣實驗（13C-UBT）：檢測器材為養(yǎng)和醫(yī)療YH08，DOB值≥4.0為陽性；③胃鏡檢查活檢快速尿素酶實驗（RUT）檢測為陽性；④胃鏡活檢病理檢查報告為Hp感染。

1.3 患者納入標準

2015年12月至2017年6月期間于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診患者，因特殊病情需要或自發(fā)規(guī)律服用維生素D及其類似物（如骨化三醇）和（或）各種鈣劑至少3個月，在我院診斷為Hp感染需要根除治療且不符合排除標準的。經(jīng)收集病人信息發(fā)現(xiàn)補充維生素D和（或）鈣劑的患者年齡集中在45歲以上，為防止實驗組和對照組受年齡組成差異影響實驗準確性，均選取45-70周歲患者?；颊邩藴?4天四聯(lián)或者三聯(lián)Hp根治療程結(jié)束后4周進行相應(yīng)復(fù)查，隨訪觀察未復(fù)查患者排出實驗。

1.4 排除標準

①服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）14天以內(nèi)，抗生素和（或）鉍劑4周以內(nèi)的患者；②合并有嚴重急性和/或慢性感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重慢性消耗性疾病的患者；③近期內(nèi)有感染、發(fā)熱、重大創(chuàng)傷或手術(shù)的患者；④胃大部切除術(shù)后或者近期有上消化道出血病史的患者；⑤嚴重肝、腎疾病影響藥物代謝的患者；⑥有免疫系統(tǒng)疾病影響自身免疫力或者服用免疫抑制劑的患者。

1.5 療效判定

標準殺菌療程后復(fù)查結(jié)果為陰性患者判定為根治，復(fù)查結(jié)果較診斷結(jié)果好轉(zhuǎn)（如由強陽性感染轉(zhuǎn)為陽性感染）患者為有效，余患者判定為無效。

1.6 數(shù)據(jù)處理與分析

采用SPSS 20統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法，等級資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 幽門螺桿菌根治率與患者臨床特征之間的關(guān)系

幽門螺桿菌根治率與患者的年齡、性別無關(guān)，與患者的文化程度、接受的根治方案相關(guān)（表1）。濰坊地區(qū)幽門螺桿菌根治率低于國內(nèi)報告水平（大于90%），可能原因與樣本量偏小、統(tǒng)計分析方法不同有關(guān)。

表1 幽門螺桿菌根治率與患者臨床特征之間的關(guān)系

2.2 維生素D、鈣劑對根治幽門螺桿菌療效的影響

單純補充維生素D及補充維生素D加鈣劑組根除率分別為85.7%、87.8%，這2組都可以提高HP根除率，該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單純補充鈣劑對根除幽門螺桿菌影響不大，補充鈣劑可能對維生素D的抗感染起到了促進作用，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 維生素D、鈣劑對根治幽門螺桿菌療效的影響

2.3 維生素D補充療程對幽門螺桿菌根除率的影響

本研究收錄患者服用維生素D及其類似物療程不同，對比單純服用維生素D組和維生素D+鈣劑組患者發(fā)現(xiàn)服用療程≥12個月幽門螺桿菌的根治效果提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 服用維生素D療程對根治幽門螺桿菌療效的影響

3 討論

目前，臨床實踐過程中根除幽門螺桿菌的抗生素種類較少，耐藥性有增長趨勢，這是根除HP治療失敗的重要原因，因此尋求經(jīng)濟、有效的補救措施成為本研究關(guān)注的重點。早在Nasri H的研究發(fā)現(xiàn)血清25-OH維生素D水平與血清Hp特異性IgG抗體滴度之間存在顯著正相關(guān)，表明維生素D類似物可能有抗HP作用[4]。本研究直接觀察臨床應(yīng)用維生素D和鈣劑的治療效果，更加直觀有說服力。研究發(fā)現(xiàn)患者的文化程度及接受的根治方案對治療效果有明顯影響（見表1），患者接受的教育程度越高意味著對疾病和治療的認識度高，相應(yīng)的依從性越好，根治率也就越高。傳統(tǒng)四聯(lián)方案在幽門螺桿菌感染患者中根治效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)三聯(lián)方案，這也與國內(nèi)外最新指南不謀而合[5]。相反的，患者的年齡和性別差異對幽門螺桿菌根治治療的影響不大。同時研究結(jié)果也證實了補充維生素D可以提高中老年患者幽門螺桿菌根治率，長期補充維生素D組的中老年患者平均根治率85.7%較對照組的65.8%和單純補充鈣劑組71.8%有明顯提高，且結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。雖然同時應(yīng)用維生素D及鈣劑組根除率為四組之最，但與單獨應(yīng)用維生素D組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，補充鈣劑對維生素D是否有協(xié)同作用還需進一步探究。同時單獨應(yīng)用鈣劑增益效果也并不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究沒有發(fā)現(xiàn)補充鈣劑對幽門螺桿菌根除治療有明顯的影響。根據(jù)本研究結(jié)果（表3）推測維生素D的抗幽門螺桿菌作用可能受用藥時間影響，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。可能與用藥劑量較小，觀測時間不夠長有關(guān)，這就需要以后的研究進一步探討。

維生素D在抗感染免疫中起重要作用,可能與清除微生物感染和減輕組織損傷相關(guān)。探討維生素D抗菌機制之一可能是通過Hp抗原作用于細胞膜上的Toll小體（Toll-like receptors，TLRs）參與介導(dǎo)的先天免疫實現(xiàn)的。激活的Toll受體增加VDR基因和CYP27B的表達，而后者又可以促進25-OHD3向更具生物學(xué)活性的1,25-(OH)2D3轉(zhuǎn)化，1,25-(OH)2D3通過結(jié)合已被調(diào)高的VDR表達大量抗菌肽（Cathelicidin antimicrobial peptide，CAMP）來增強感染巨噬細胞和單核細胞抵抗菌的能力[6]。Koichi Hosoda等[7]進一步證實維生素D3分解產(chǎn)物（VDP1）可以通過誘導(dǎo)Hp的細胞膜結(jié)構(gòu)的破壞并最終裂解細菌細胞而對Hp施加抗菌作用。此外，維生素D3能夠直接通過調(diào)控周期蛋白依賴性激酶2(cyclin-dependent kinases2，CDK2)和p53基因下游的細胞周期素依賴性激酶抑制基因p21致使G1期細胞周期中止[8]。同時Hp感染也反過來影響維生素D的代謝，據(jù)Antico研究幽門螺桿菌胃炎患者的25-OHD平均水平為11.1±8.4ng/mL（CI7.5-14.7）與健康受試者21.3±12.2ng/mL（CI19.7-22.9）相比明顯減少，可能機制系宿主對慢性幽門螺桿菌感染的反應(yīng)是Th1型，參與對胃上皮損傷的誘導(dǎo)，維生素D的缺乏不能有效將Th0分化成Treg并調(diào)節(jié)核因子κB和早期反應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白1的分泌可能促進Th侵略[9]。維生素D已被大量研究證實具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，但目前尚無研究發(fā)現(xiàn)鈣具有抗感染作用。

同樣的幽門螺桿菌也會影響機體鈣離子穩(wěn)態(tài)，Hp感染人胃腺癌上皮細胞（AGS）可使鈣離子相關(guān)蛋白鈣網(wǎng)織蛋白CRT和鈣離子結(jié)合蛋白CALNUC磷酸化程度發(fā)生變化，通過鈣離子通路影響細胞增殖或凋亡[10]。但本研究未發(fā)現(xiàn)補充鈣劑對治療幽門螺桿菌感染有明顯促進作用，可能與實驗的設(shè)計及統(tǒng)計方法有關(guān)。

綜上所述，目前中國幽門螺桿菌感染亟待發(fā)現(xiàn)有效的措施提高根治治療效果。其中提高患者的治療依從性，合理選擇適合患者的根治方案是臨床治療的重點。長期補充維生素D可以提高根治幽門螺桿菌效果，但補充鈣影響不大，這將是臨床治療幽門螺桿菌感染新的研究方向。