常會(huì)忠 張立群 孫秀明 孫晶 彭慶兵 張加玲

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病。在中國(guó)發(fā)病率為0.30%～0.37%，在西方國(guó)家大概是1%[1]。RA發(fā)病不受年齡限制，女性患其病的概率約為男性的2～3倍，其病因機(jī)理仍有許多未知領(lǐng)域[2]。許多患者發(fā)病隱匿，臨床上多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥并且經(jīng)常是對(duì)稱性，同時(shí)四肢末端關(guān)節(jié)有腫、痛和晨僵的臨床表現(xiàn)，有時(shí)可累及到身體的其它系統(tǒng)如心臟、肺臟和神經(jīng)系統(tǒng)。病理過(guò)程主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期關(guān)節(jié)滑膜反反復(fù)復(fù)的炎癥，炎癥的結(jié)果是關(guān)節(jié)及其周圍組織被破壞，最終關(guān)節(jié)功能受到損害，關(guān)節(jié)發(fā)生程度不一的強(qiáng)直和變形，如不能得到及時(shí)有效的治療則往往可致殘疾。

1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)有三方面：患者的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)X光檢查結(jié)果；血清學(xué)檢查指標(biāo)即類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）的結(jié)果，如按其標(biāo)準(zhǔn)病人往往出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)受累，特別指出的是RF診斷RA方面的特異性較差[3]。在2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)為了及早準(zhǔn)確診斷RA，對(duì)其1987年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，將抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體作為一種重要血清學(xué)指標(biāo)列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗CCP抗體是RA診斷的一個(gè)早期并且特異的指標(biāo)[4-6]，此次修改更加符合類診治指南中提出的早發(fā)現(xiàn)早治療原則。本研究將RF和抗CCP抗體聯(lián)合檢測(cè)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早診斷，對(duì)抗CCP抗體濃度與患者DAS28評(píng)估得分的相關(guān)性分析，為臨床診斷治療和預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 材料

選擇我院風(fēng)濕免疫科131例就診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（2016年8月—2017年5月），診斷以2009年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。其它風(fēng)濕病患者158例。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 RF分析試劑盒（英國(guó)郎道），抗CCP抗體分析試劑盒（歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司）；Cobas c311（羅氏公司）；全自動(dòng)酶免分析儀（美國(guó)伯樂(lè)公司）。

1.2.2 標(biāo)本采集 采用靜脈血清。

1.2.3 RF因子 采用免疫散射比濁法；抗CCP抗體采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法；RF結(jié)果大于12.5 IU/ml為陽(yáng)性，抗CCP抗體結(jié)果大于5 RU/ml判定為陽(yáng)性。

1.2.4 DAS 28對(duì)RA活動(dòng)度積分判斷標(biāo)準(zhǔn) DAS 28對(duì)RA活動(dòng)度積分判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：DSA 28≤2.6為疾病緩解，2.6＜DSA 28≤3.2為低活動(dòng)度，3.2＜DSA 28≤5.1為中活動(dòng)度，DSA 28＞5.1為高活動(dòng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 15.0進(jìn)行分析。采用四格表計(jì)算抗CCP抗體和RF的敏感性和特異性，采用χ2檢驗(yàn)兩組間的抗CCP抗體和RF陽(yáng)性率；采用Spearman分析抗CCP抗體的濃度與DAS28相關(guān)性，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗CCP抗體在兩組中患者檢測(cè)結(jié)果

對(duì)RA靈敏度為69.47%（91/131），特異性為88.61%（140/158），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.49%（91/109），陰性預(yù)測(cè)值為77.78%（140/180），見(jiàn)表1。

RA患者中抗CCP抗體陽(yáng)性率高于非RA患者，兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)結(jié)果：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=102.820，P=0.000＜0.050），見(jiàn)表1。

表1 抗CCP抗體在兩組患者中檢測(cè)結(jié)果（n）

2.2 RF在兩組患者中檢測(cè)結(jié)果

對(duì)RA靈敏度為77.10%（101/131），特異性為47.46%（75/158），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54.89%（101/184），陰性預(yù)測(cè)值為71.43%（75/105），見(jiàn)表2。

RA患者中RF陽(yáng)性率高于非RA患者，兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)結(jié)果：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.687，P=0.000＜0.050），見(jiàn)表2。

表2 RF在兩組患者中檢測(cè)結(jié)果（n）

2.3 兩者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

串聯(lián)實(shí)驗(yàn)的靈敏度58.02%（76/131），特異度90.51%[（0+70+73）/158]；并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的靈敏度 84.73%[（16+19+76）/131]，特異度46.20%（73/158），見(jiàn)表3。

2.4 病例組中RF和抗CCP抗體檢測(cè)結(jié)果

表3 聯(lián)合實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果（n）

抗CCP抗體的檢測(cè)靈敏度為70.22%（92/131），RF的檢測(cè)靈敏度為72.52%（95/131），見(jiàn)表4，兩者較接近。RA患者中RF和抗CCP抗體陽(yáng)性率比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.168，P=0.682＞0.05），見(jiàn)表5。

表4 RF和抗CCP抗體在RA患者中檢測(cè)結(jié)果（n）

表5 RF和抗CCP抗體在病例組中檢測(cè)結(jié)果的χ2檢驗(yàn)四格表（n）

2.5 對(duì)照組中RF和抗CCP抗體檢測(cè)結(jié)果

抗CCP抗體的檢測(cè)特異度為90.51%（143/158），RF組為46.20%（73/158），見(jiàn)表6。在對(duì)照組中RF和抗CCP抗體特異度比較，兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=71.685，P=0.000＜0.050），見(jiàn)表7。

2.6 抗CCP抗體濃度與DAS 28評(píng)估得分值進(jìn)行相關(guān)性分析

表6 RF和抗CCP抗體在對(duì)照組中檢測(cè)結(jié)果（n）

表7 RF和抗CCP抗體在對(duì)照組中檢測(cè)結(jié)果的χ2檢驗(yàn)四格表（n）

由圖1可見(jiàn)，兩者相關(guān)系數(shù)是0.907，這表明病情的進(jìn)展和抗CCP抗體之間緊密相關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展抗CCP抗體的濃度逐漸升高，抗CCP抗體濃度檢測(cè)可用于患者的病情評(píng)估和指導(dǎo)臨床用藥，評(píng)價(jià)愈后。

圖1 RA患者抗CCP濃度與DAS 28評(píng)分值的相關(guān)性

3 討論

類風(fēng)濕因子是診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種重要血清學(xué)指標(biāo)，有報(bào)道其靈敏度86.7%，特異性77.6%；但在RA早期患者中，RF特異度低，對(duì)于RA的早期診斷意義不大，但其靈敏度較高。近年來(lái)一種新的血清學(xué)指標(biāo)抗CCP抗體被發(fā)現(xiàn)，它對(duì)早期RA診斷有很好特異性[7]，為RA早期診斷提供了很好的方法[8-9]。近年來(lái)對(duì)抗CCP抗體的國(guó)內(nèi)外研究表明其具有良好的診斷特異性，但靈敏度低一些?？笴CP抗體濃度與患者臨床關(guān)節(jié)侵蝕及預(yù)后的正相關(guān)已有文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，把患者的DAS28評(píng)估得分和抗CCP抗體濃度比較，發(fā)現(xiàn)血清中抗CCP抗體濃度高的患者往往骨關(guān)節(jié)的炎癥破壞較重并且預(yù)后較差。可見(jiàn)在RA早期抗CCP抗體出現(xiàn)早，且診斷特異性高，同時(shí)對(duì)于疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷抗CCP抗體是一種很好的血清學(xué)指標(biāo)[12]。

系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)在診斷性能方面抗CCP抗體有高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但其靈敏度較低，漏診率增高。近期有關(guān)節(jié)炎發(fā)作的患者而抗CCP抗體陰性的，必須做相關(guān)檢查以明確診斷。

RF的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較高，患者RF陽(yáng)性且有近期關(guān)節(jié)炎的患者一定要注意與相關(guān)疾病的鑒別診斷以防誤診。

并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的靈敏度為84.73%，特異度為46.20%。與單獨(dú)當(dāng)抗CCP抗體和RF比較后得到提示：如果兩種當(dāng)血清學(xué)指標(biāo)同時(shí)陽(yáng)性并且濃度較高，則診斷RA的可能最高；如果抗CCP抗體陽(yáng)性而RF陰性時(shí)，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)及其它相關(guān)檢查，診斷為RA的可信度較高；如果抗CCP抗體陰性而RF陽(yáng)性時(shí)，注意鑒別診斷，跟蹤隨訪特別要定期檢測(cè)抗CCP抗體仔細(xì)觀察抗CCP抗體濃度的變化情況，如果濃度不變或降低并且保持在正常范圍內(nèi)，結(jié)合臨床表現(xiàn)可排處RA；如含量增高則患RA可能性增大。

串聯(lián)實(shí)驗(yàn)的靈敏度為58.02%，特異度為90.51%，其實(shí)驗(yàn)雖然誤診率低，但大大增加了誤診率，這與診治指南中提出的早發(fā)現(xiàn)早治療防止致殘?jiān)瓌t不符。單獨(dú)與抗CCP抗體和RF比較未發(fā)現(xiàn)有高的診斷性能。

總之在診斷疾病特別是近期關(guān)節(jié)炎患者時(shí)，一定要選擇并聯(lián)實(shí)驗(yàn)，充分發(fā)揮其優(yōu)越性，應(yīng)用聯(lián)實(shí)驗(yàn)?zāi)芴峁┑呢S富信息準(zhǔn)確診斷疾病，做到早診斷早治療，防止患者因漏診而延誤治療造成關(guān)節(jié)損害?？笴CP抗體的濃度與DAS 28評(píng)估分值高度相關(guān)，可幫助判斷疾病進(jìn)展，指導(dǎo)合理用藥治療，同時(shí)通過(guò)觀察患者抗CCP抗體濃度判斷療效果和評(píng)價(jià)愈后。

所以，在診斷與治療RA時(shí)根據(jù)臨床的實(shí)際情況選擇合理實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目組合，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)做出全面正確的分析判斷。