張利寧，劉志剛，高彩霞，白桂林，張曉玲

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis B virusassociated glomerular nephritis，HBV-GN）是一種特殊的腎小球腎炎，指由HBV感染誘發(fā)的肝外器官病變[1，2]。我國HBV-GN患者并不少見[3，4]。由于HBV-GN患者腎小球存在病變，對飲食和營養(yǎng)的要求較特殊，在病情發(fā)展過程中容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[5]。授權(quán)教育是一種以人為中心，為提高患者自我護理能力、提高患者生活質(zhì)量為目的的飲食教育模式，已在臨床治療和促進健康恢復(fù)方面引起了較大的關(guān)注[6]。我們采用授權(quán)教育飲食干預(yù)方法觀察了142例HBV-GN患者病情恢復(fù)方面的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月～2016年2月在我院接受治療的HBV-GN患者142例，男性87例，女性55例；年齡19～48歲，平均年齡為（31.1±11.2）歲。病程2～8年，平均（4.7±1.4）年。符合2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并艾滋病感染患者；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者；③先天性心臟病患者；④有精神性疾病和存在尿毒癥或意識障礙患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，兩組性別、年齡、病程和病情等臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 在對照組，給予常規(guī)飲食干預(yù)方案，強調(diào)飲食治療的重要性，限進液體入量，以保持水平衡，預(yù)防感染，食物以豆類（黃豆、大豆、燕麥、紅米等）、菌類、水果類（西紅柿、蘋果、香蕉）、肉類（牛肉、豬肉等）為主；在觀察組，采用授權(quán)教育飲食干預(yù)方案，授權(quán)教育包括明確問題、表達感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃、評價結(jié)果5個步驟。①明確問題：整理分析患者近90 d內(nèi)的檢查資料，據(jù)此列出存在的飲食問題清單，并根據(jù)問題的嚴(yán)重程度按照自上到下的順序排列；②表達感情：采用開放式提問方法，引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)并說出在飲食控制方面所出現(xiàn)的問題，研究者鼓勵患者積極表達，不打斷患者的表述，也不對患者的表述作過多的評價；③設(shè)立目標(biāo)：由主治醫(yī)師主導(dǎo)，護士長協(xié)助，根據(jù)患者情況設(shè)定短期和長期需要達到的切實可行的目標(biāo)；④制定計劃：根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)制定細(xì)致的計劃，具體在治療期間需要增加多少體質(zhì)量，如何增加營養(yǎng)，合理飲食，每日飲食量化和頻次，嚴(yán)格監(jiān)督患者按照計劃實施進度；⑤評價結(jié)果：主治醫(yī)師和護士長考核患者實施干預(yù)的結(jié)果，給出評價。對存在的問題，與患者共同找出問題的所在，并改變實施計劃，調(diào)整目標(biāo)，鼓勵患者完成目標(biāo)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①飲食依從性評價：采用改良的腎臟病飲食依從態(tài)度評價量表（RAAQ）和腎臟病飲食依從行為評價量表（RABQ）評價，RAAQ包括自理態(tài)度、接受態(tài)度、限制態(tài)度、健康態(tài)度等4個維度，RABQ包括限制鉀和磷、堅持限制液體、限制納、堅持自我護理等4個維度。兩個量表各20分，每個維度5分，采用5級評分法，即最低1分，最高5分，評分越高，說明患者飲食依從性越好；②營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)患者治療后實際體質(zhì)量和理想體質(zhì)量，計算實際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量的百分比（IBM%），理想體質(zhì)量=[身高（cm）-100.0]×0.9（kg），并按照IBM%評價患者的營養(yǎng)狀況。正常：IBM%>90.0%；輕度營養(yǎng)不良：80.0%≤IBM%＜90.0%；中度營養(yǎng)不良：60.0%≤IBM%＜80.0%；重度營養(yǎng)不良：IBM%<60.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)變化的比較 干預(yù)前，兩組血清肝腎功能指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組ALT、sCr、BUN水平低于對照組患者，觀察組Alb高于對照組患者（P＜0.05，表1）。

表1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)（±s）變化的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù)ALT（U/L）Alb（g/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）觀察組 干預(yù)前 71 63.4±11.6 25.3±4.2 132.6±21.5 9.7±1.2干預(yù)后 71 52.1±9.5① 32.6±5.4① 86.4±16.6① 6.2±0.5①對照組 干預(yù)前 71 64.7±10.8 24.8±4.5 134.8±22.4 9.1±1.1干預(yù)后 71 59.2±9.9 27.9±4.9 97.2±17.7 7.6±0.8

2.2 兩組干預(yù)前后飲食依從性比較 干預(yù)前，兩組患者飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評分無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組患者飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評分顯著高于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組干預(yù)前后飲食依從性評分（±s）比較

表2 兩組干預(yù)前后飲食依從性評分（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 飲食依從態(tài)度 飲食依從行為觀察組 干預(yù)前 71 8.9±2.2 8.7±2.3干預(yù)后 71 18.7±3.4① 18.9±2.9①對照組 干預(yù)前 71 9.4±2.1 9.1±2.4干預(yù)后 71 13.4±3.6 14.2±4.1

2.3 兩組營養(yǎng)狀況的比較 在干預(yù)6個月后，觀察組正常營養(yǎng)狀況所占比例較對照組患者顯著升高，營養(yǎng)不良占比顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組營養(yǎng)狀況（%）比較

3 討論

授權(quán)教育飲食干預(yù)主要以患者為中心，協(xié)同患者明確目標(biāo)、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃并實施的過程，以達到患者形成自我管理的飲食教育方式[8]。國內(nèi)授權(quán)教育飲食干預(yù)多用于糖尿病和血液透析患者的營養(yǎng)管理，且獲得了一定的效果。本研究采用授權(quán)教育飲食干預(yù)HBV-GN患者，觀察了其對治療及營養(yǎng)狀況的影響。

研究顯示，兩組患者干預(yù)前飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評分無顯著性差異。在干預(yù)后6個月，觀察組患者飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評分顯著高于對照組患者，分析其原因可能是HBV-GN患者腎功能損傷嚴(yán)重，營養(yǎng)狀況較差，營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失[9-10]，患者普遍存在營養(yǎng)不良。通過授權(quán)教育飲食干預(yù)能夠根據(jù)患者設(shè)立的目標(biāo)制定計劃，量化每日需要攝入的營養(yǎng)物質(zhì)，對患者的營養(yǎng)狀況提供了保障。觀察組營養(yǎng)狀況正常者的比例顯著升高，營養(yǎng)不良者顯著減少。由于觀察組患者接受了授權(quán)教育飲食干預(yù)，能夠有針對性地改變自身飲食構(gòu)成和方法，不僅能改善營養(yǎng)狀況，并且能夠增強患者治愈疾病的能力和信心。因此，患者肝腎功能指標(biāo)顯著改善。本研究還存在一些不足，未對治療方法進行嚴(yán)格的配比，可能影響了結(jié)果的觀察。