（山東省濰坊市益都中心醫(yī)院 普外三科，山東 濰坊 262500）

胃癌是死亡率居惡性腫瘤之首的臨床常見惡性腫瘤之一，我國臨床收治的胃癌患者多為進(jìn)展期胃癌，多數(shù)患者就診時(shí)已為T4a期[1]。臨床中對(duì)胃癌患者的治療首選方法為手術(shù)治療，是臨床中公認(rèn)的唯一有可能治愈胃癌的方法[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其造成的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而廣泛應(yīng)用于臨床中[3]。但臨床研究證實(shí)根治性手術(shù)并不是對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響的唯一因素，影響胃癌患者預(yù)后的因素較多，病例特點(diǎn)、臨床和各系統(tǒng)綜合因素等均可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[4]。目前已有較多研究對(duì)胃癌患者預(yù)后影響因素進(jìn)行了探究，但對(duì)T4a期胃癌患者經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療后預(yù)后的相關(guān)因素研究較少，本研究對(duì)其進(jìn)行了探究，以期能改善T4a期胃癌患者的預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月-2013年1月我院收治的93例T4a期胃癌患者的臨床資料，所有患者均行腹腔鏡T4a期胃癌根治術(shù)治療，以未失訪的88例患者作為研究對(duì)象。其中，男61例，女27例，年齡18～85歲，平均（58.29±5.73）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床特征和病理學(xué)診斷為原發(fā)性T4a期胃癌患者；②年齡≥18周歲的患者；③順利完成腹腔鏡T4a期胃癌根治術(shù)治療的患者；④清掃淋巴結(jié)總數(shù)≥15枚的患者；⑤經(jīng)腹腔鏡術(shù)后根治程度為D2者：⑥臨床病理資料和隨訪資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已發(fā)現(xiàn)周圍臟器浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者；②合并嚴(yán)重的臟器功能障礙患者；③急診手術(shù)患者；④未完成治療或中途失訪的患者。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡T4a期胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，其中5例患者失訪，以未失訪的88例患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。包括5年生存狀況、年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、根治術(shù)式、聯(lián)合臟器切除、輔助治療、腫瘤N分期、Lauren分型、淋巴結(jié)切除數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。對(duì)T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡相關(guān)因素進(jìn)行單因素和Logistic多因素分析。典型病例腹腔鏡術(shù)后圖片見附圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)一步行Logistic多因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附圖 某男性患者腹腔鏡術(shù)后圖片Attached fig. Laparoscopic surgery picture of a male patient

2 結(jié)果

2.1 5年生存狀況

術(shù)后5年內(nèi)48.86%（43例）患者無病生存；6.82%（6例）患者帶瘤生存，其中包括1.14%（1例）肺轉(zhuǎn)移、1.14%（1例）骨轉(zhuǎn)移、1.14%（1例）吻合口復(fù)發(fā)、3.40%（3例）肝轉(zhuǎn)移；44.32%（39例）患者死亡，其中包括1.14%（1例）腎上腺轉(zhuǎn)移、1.14%（1例）肺轉(zhuǎn)移，2.27%（2例）殘胃復(fù)發(fā)，3.40%（3例）吻合口復(fù)發(fā)，4.54%（4例）小腸轉(zhuǎn)移，5.68%（5例）肝轉(zhuǎn)移，7.97%（7例）腹膜轉(zhuǎn)移，13.64%（12例）多器官轉(zhuǎn)移，4.54%（4例）非腫瘤死亡，其中39.77%（35例）患者因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。

2.2 T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡相關(guān)因素的單因素分析

腫瘤直徑、腫瘤部位、聯(lián)合臟器切除、腫瘤N分期、Lauren分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡有密切相關(guān)性（P＜0.05）。見表 1。

表1 T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡相關(guān)因素的單因素分析 例（%）Table 1 Univariate analysis of related factors of death after minimally invasive surgery in patients with T4a gastric cancer n（%）

2.3 T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡相關(guān)因素的Logistic多因素分析

聯(lián)合臟器切除、腫瘤N2分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞40%、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多為T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

續(xù)表1Table 1

表2 T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡相關(guān)因素的Logistic多因素分析Table 2 Logistic multivariate analysis of related factors of death after minimally invasive surgery in patients with T4a gastric cancer

3 討論

無論在我國還是世界范圍內(nèi)胃癌都是高發(fā)惡性腫瘤，盡管隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來胃癌的臨床有效率顯著提高，但已有數(shù)據(jù)顯示胃癌術(shù)后5年生存率仍較低[5]。因此，對(duì)胃癌患者預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行探究，有助于臨床選擇合理有效的治療措施，以降低高?；颊邚?fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，改善預(yù)后，提高生存率[6]。臨床中對(duì)于T4a期胃癌患者的研究較少，本研究重點(diǎn)以T4a期胃癌患者為研究對(duì)象，以期能改善T4a期胃癌患者的預(yù)后。

已有研究指出[7]，雖然胃癌根治術(shù)能夠有效改善患者預(yù)后，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)率仍較高，術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)仍為患者死亡的主要原因。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年內(nèi)48.86%（43例）患者無病生存；6.82%（6例）患者帶瘤生存，44.32%（39例）患者死亡，其中39.77%（35例）患者因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。這提示T4a期胃癌患者經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療后5年生存狀況仍不佳，生存率較低，其中局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為患者死亡的主要原因。其次，本文Logistic多因素分析結(jié)果顯示，聯(lián)合臟器切除、腫瘤N2分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞40%、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多為T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。①患者術(shù)中聯(lián)合臟器切除，說明患者術(shù)前可能已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而臟器切除后患者自身免疫系統(tǒng)降低，對(duì)癌細(xì)胞的抵御能力顯著降低，若術(shù)后體內(nèi)殘留部分癌細(xì)胞，復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著升高，死亡率增高[8]；②TNM分期法在胃癌患者病情分級(jí)中廣泛應(yīng)用，而患者治療時(shí)所處的病情與其預(yù)后有密切相關(guān)性，本研究提示患者為N2分期時(shí)其死亡率較高，應(yīng)對(duì)此分期患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并給予適當(dāng)?shù)呐R床治療，以改善預(yù)后[9]；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞40%、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的患者提示其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，且轉(zhuǎn)移范圍廣泛，轉(zhuǎn)移數(shù)目多，即使發(fā)現(xiàn)也具有較大的治療難度，因而具有較高的死亡率，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[10]。這提示在臨床中對(duì)進(jìn)展期漿膜侵出的胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各個(gè)方面進(jìn)行綜合、客觀的觀察，從而有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后。同時(shí)值得注意的是[11-12]，本研究中所有患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，而術(shù)中CO2氣腹會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)細(xì)胞免疫產(chǎn)生影響，損傷腹膜間皮細(xì)胞，影響癌細(xì)胞黏附能力，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生一定影響。因此，術(shù)中嚴(yán)格切口保護(hù)套的使用、遵循無瘤原則等對(duì)患者預(yù)后也有重要意義。

綜上所述，T4a期胃癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后5年生存狀況不佳，聯(lián)合臟器切除、腫瘤N2分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞40%、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是其術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)此類患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以改善預(yù)后。