李華 ，孟小芬 ，張迪 ，張亞飛 ，楊屹 ，田亞亞 ，路燕，安鵬，楊海俠，葉春芳

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710004；3.陜西省商南縣醫(yī)院 內(nèi)四科，陜西 商南 726300）

中藥貼敷常用于治療便秘[1]。中醫(yī)子午流注理論認為卯時（5～7 a.m.）大腸經(jīng)最活躍，結(jié)腸蠕動好，有利于排泄[2]。目前臨床上廣泛應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（compound polyethylene glycol electrolyte powder，PGEP）行結(jié)腸鏡檢查前腸道準備[3]，但仍有患者依從性及耐受性較差，清潔度不滿意。本研究依據(jù)患者作息時間、腸道功能運行狀態(tài)及推薦服藥時間，選擇結(jié)腸鏡檢查前1天晚上9點大黃貼敷，當日早上5～7點口服PGEP進行腸道準備，提高了患者的腸道準備效果和耐受性，縮短腸道準備時間，安全性好，減少不良反應(yīng)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2017年10月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科結(jié)腸鏡檢查的便秘患者300例。其中，男168例，女132例，年齡21～90歲，平均（51.20±15.35）歲。納入標準：符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準[4]。排除標準：①貼敷部位有皮膚破損者；②皮膚病患者；③孕婦及哺乳期婦女；④腸梗阻、腸穿孔、急性腹膜炎患者；⑤影響腸道動力功能的系統(tǒng)性疾病，如甲亢、慢性腎病和糖尿病等；⑥正在或需要繼續(xù)口服影響腸道功能的藥物，如緩瀉藥、止瀉藥及精神病相關(guān)藥物等；⑦伴有心肺功能疾患或其他器官功能障礙不適宜行腸鏡檢查患者；⑧對本研究所包含藥物過敏者；⑨無法配合行穴位貼敷者。所有患者按隨機數(shù)字量表，分為A、B、C 3組，每組各100例，3組患者的一般資料如性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，符合臨床試驗要求，所有受檢患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 穴位貼敷膏藥制作 將大黃研成粉末，用蜂蜜調(diào)成膏狀，制成穴位貼敷膏藥藥貼，每貼含藥約3.0 cm×3.0 cm、厚度約為0.5 cm。

1.2.2 腸道準備方案 A組：檢查前1天晚上9點，用生理鹽水清理穴位，行中藥貼敷神闕穴和天樞穴，檢查當天早上5～7點服完P(guān)GEP 139.12 g（2 000 ml），至排泄液似清水樣；B組：檢查前1天晚上9點行中藥貼敷神闕穴和天樞穴，檢查當天上午10～12點服完相同劑量的PGEP；C組：檢查當天早上5點行中藥貼敷神闕穴和天樞穴，早上5～7服完相同劑量的PGEP。觀察中藥貼敷部位周圍皮膚有無紅腫，在結(jié)腸鏡檢查前取下中藥敷貼。3組患者均于結(jié)腸鏡檢查前1天晚進半流飲，檢查當天禁食，服PGEP后4 h行結(jié)腸鏡檢查。

1.2.3 腸道準備有效性評價 ①評估方法：由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進行評價記錄。采用單盲法；②腸鏡檢查時間：從進鏡到完全退出鏡子所用時間。Boston腸道準備評估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[5]：將結(jié)直腸分3段，左側(cè)結(jié)腸（乙狀結(jié)腸、直腸）、中段結(jié)腸（橫結(jié)腸、降結(jié)腸）、右側(cè)結(jié)腸（回盲部、升結(jié)腸），每段評分3分，總計9分；3分：視野清晰，不影響進鏡及觀察；2分：視野尚清，吸引后不影響觀察；1分：視野模糊，影響進鏡及觀察，腸道準備較差；0分：腸腔積滿糊狀便或糞水，腸道準備差，嚴重影響進鏡及觀察?？傇u分為0～4分：腸道準備效果差；5～9分：腸道準備效果優(yōu)良。腸腔內(nèi)氣泡：3分，大量氣泡；2分，較多氣泡；1分，少量氣泡；0分，無氣泡。

1.2.4 耐受及安全性評價 記錄腸道準備中不良反應(yīng)情況：包括腹脹、腹痛、惡心、出冷汗、頭暈、心悸和饑餓感等，并進行評分（0分，無不適；1分，輕度不適；2分，中度不適；3分，重度不適）；腸道準備結(jié)束后填寫問卷（0分，腸道準備過程無不適；1分，輕度不適；2分，可耐受；3分，不能耐受），并詢問患者是否愿意以同樣方法再次行結(jié)腸鏡前腸道準備。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組腸道準備有效性方面比較

在腸道準備有效性方面比較，A組的腸鏡檢查時間明顯短于B和C組；A組的BBPS評分明顯高于B和C組；A組的腸腔內(nèi)氣泡評分明顯低于B和C組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者腸道準備有效性比較 （±s）Table 1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

表1 3組患者腸道準備有效性比較 （±s）Table 1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

注：1）與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 腸鏡檢查時間/min BBPS/分 腸腔內(nèi)氣泡評分/分A 組（n =100） 7.25±0.601）2） 8.50±0.351）2） 0.25±0.151）2）B組（n =100） 9.10±0.80 7.35±1.25 0.75±0.65 C組（n =100） 10.50±0.55 6.65±1.30 0.55±0.50 F值 5.11 18.15 19.21 P值 0.000 0.001 0.000

2.2 3組患者耐受性和安全性比較

在患者耐受性和安全性方面比較，A組腸道準備接受率、再次腸道準備接受率明顯高于B和C組；A組的總體不良反應(yīng)評分明顯低于B和C組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 3組患者耐受性和安全性比較Table 2 Comparison of tolerance and safety among the three groups

3 討論

近年來，我國慢性便秘患者的數(shù)量逐漸增多。由于其腸道功能異常，腸蠕動明顯減弱，致使質(zhì)地偏硬的糞便在腸道大量蓄積。因此，應(yīng)用PGEP對便秘患者行結(jié)腸鏡檢查前腸道準備，必需加大口服劑量，部分患者不能耐受性，依從性差，腸道清潔度低，視野不清，容易漏診微小病變[6-8]。ROTONDANO等[9]報道了3 276例患者用聚乙二醇4～6 L行腸道準備，約11.26%（369例）患者因腸道準備效果不佳無法完成結(jié)腸鏡檢查。國內(nèi)外研究嘗試不同種組合方法，如PGEP聯(lián)合硫酸鎂、乳果糖、枸櫞酸鎂和番瀉葉等，可使PGEP溶液攝入量從4 L減至2 L，增加了患者的耐受性，不同程度地提高了腸道清潔效果[10-14]。但腸道準備時間延長，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。因此，除了口服PGEP外，中醫(yī)外治法在便秘患者行腸道準備中的療效逐漸顯現(xiàn)。

由中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說衍生的穴位貼敷療法，是治療疾病的一種中醫(yī)外治方法。其作用原理是在特定的穴位上貼敷某些中藥膏劑，起到腧穴刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血陰陽運行的作用，能更明顯地發(fā)揮中藥膏劑的藥效。天樞穴是胃經(jīng)之要穴，大腸之募穴，能調(diào)補脾氣、疏通大腸腑氣、通氣化滯；神闕穴位于臍中，結(jié)構(gòu)特殊，定位明確，為任脈腧穴，有調(diào)理脾胃之功能，可使胃腸道有力而規(guī)律的蠕動，促進腸道排氣排便，此兩穴均系腹部要穴，對該穴的治療具有改善腸道功能失常的功效。本研究正是應(yīng)用此機制，改善腸道準備效果。

我國中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論指出：大腸經(jīng)在卯時（5～7 a.m.）有氣血注入，最為活躍，故此時易于吸收食物中的養(yǎng)分和水分，促進排出腸內(nèi)容物[2]。參考文獻及筆者前期研究結(jié)果[15-17]均已證實不同的服藥時間會影響腸道的準備效果。本次研究在前期研究的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)的子午流注理論應(yīng)用于實踐，選擇結(jié)腸鏡檢查前1天晚上9點穴位貼敷聯(lián)合檢查當天早上5～7點口服PGEP進行腸道準備，符合患者的作息時間及大腸經(jīng)活躍的時間，以期縮短結(jié)腸鏡檢查前腸道準備時間，提高患者的耐受程度及腸道準備效果。

大黃味苦、性寒，具有蕩滌腸胃、通利水谷、瀉下通便的作用。原理是其所含的蒽醌類物質(zhì)可以刺激大腸壁，引起腸道收縮，從而促進腸內(nèi)容物的快速排出[18-19]。采用大黃穴位貼敷聯(lián)合PGEP對便秘患者腸道準備雖有報道，但未做給藥時機對腸道準備效果影響的比較。為此本課題組在既往研究基礎(chǔ)上，選取擇時穴位貼敷聯(lián)合口服PGEP行結(jié)腸鏡檢查前腸道準備?？紤]患者作息時間及腸道功能運行狀態(tài)，將大黃穴位貼敷時間定于晚上9點，服藥時間定于早上5～7點和上午10～12點，觀察腸道準備效果。

研究表明，在腸道準備有效性、耐受性和安全性方面，A組的腸鏡檢查時間明顯短于B和C組；A組的BBPS評分明顯高于B和C組；A組的腸腔內(nèi)氣泡評分明顯低于B和C組；A組腸道準備接受率、再次腸道準備接受率明顯高于B和C組；A組的總體不良反應(yīng)評分明顯低于B和C組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因是檢查前1天晚上9點中藥貼神闕穴和天樞穴，可使便秘患者干結(jié)的大便松動，檢查當天早上5～7點口服PGEP，增加糞便含水量，刺激腸蠕動，加速糞便在腸道內(nèi)的推進、排出，上午9點行腸鏡檢查。此種準備方法禁食時間短，不影響睡眠，符合人體生物鐘，患者的依從性高。

綜上所述，應(yīng)用大黃穴位貼敷聯(lián)合口服PGEP行便秘患者腸道準備時，給藥時機影響腸道準備效果，建議檢查前日中藥穴位貼敷，當日早上5～7點服用PGEP，可以縮短腸道準備時間、提高腸道準備效果，增加患者的依從性和耐受性。本研究為便秘患者選擇結(jié)腸鏡檢查前腸道準備方法提供了理論依據(jù)。