（武漢大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為治療直徑大于2.0 cm、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸局部病變的主要方法，它具有能一次性完整切除病灶，且復發(fā)率較低的特點[1]。但ESD對操作醫(yī)師的技術(shù)要求非常高，特別是在結(jié)直腸行ESD治療，術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和不斷創(chuàng)新，隧道內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)過10年的發(fā)展創(chuàng)新，其適應(yīng)證在不斷擴大，除胃腸道黏膜下腫瘤外，黏膜層病變也納入隧道內(nèi)鏡適應(yīng)證范疇[2]。本研究通過分析17例經(jīng)ESD或內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療的結(jié)直腸病變且直徑大于2.0 cm的患者資料，探究內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療結(jié)直腸病變的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月-2017年6月在本院消化內(nèi)鏡中心行ESD或內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療的結(jié)直腸病變患者17例。隧道組8例，其中男3例，女5例，年齡42～78歲，平均54.2歲。病灶最長徑2.5～6.5 cm，平均（3.8±0.9）cm。ESD組9例，其中男5例，女4例，年齡44～73歲，平均55.7歲。病灶最長徑2.4～6.0 cm，平均（3.5±0.7）cm。

兩組患者性別、年齡、病變直徑差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。隧道組與ESD組病灶大小分別為（3.8±0.9）和（3.5±0.7）cm2，其中隧道組最大病灶6.5 cm×4.0 cm，ESD組最大病灶6.0 cm×3.8 cm。隧道組中，直腸5例，所占比例最高（5/8，62.5%），其次依次為乙狀結(jié)腸1例，橫結(jié)腸脾曲和盲腸各1例。ESD組中，直腸5例（5/9，55.6%），乙狀結(jié)腸1例，降結(jié)腸1例，橫結(jié)腸2例。兩組病灶分布部位、病灶個數(shù)（均為單發(fā)）、大小及位置比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

所有患者術(shù)前均告知手術(shù)和麻醉的風險及可能獲益，并簽署相關(guān)知情同意書。術(shù)前腸道準備采用和爽（聚乙二醇電解質(zhì)）3包溶于3 000 ml溫水口服，至排清水樣便。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 直徑＞2.0 cm的非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（terally spreading tumor，LST），直徑＞3.0 cm的顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，直徑＞2.0 cm的0～Ⅱc病變，非抬舉征陽性的黏膜內(nèi)腫瘤，常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）難以完整切除的無蒂病變[3]。

1.2.2 排除標準 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)侵及黏膜下層深部的腫瘤、炎癥性腸病和家族性腺瘤性息肉，存在凝血功能障礙者，合并嚴重系統(tǒng)疾病不能耐受ESD術(shù)者，內(nèi)鏡超聲或CT提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶患者[3]。

1.3 器械

Fujinon EPX 4400主機和Fujinon E-590 ZW/M型放大變焦公司腸鏡（日本富士能公司），ERBE ICC-200高頻電切裝置（德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司），F(xiàn)DIU-1熱活檢鉗（日本奧林巴斯公司），NM-4L-1注射針（日本奧林巴斯公司），D-201-11804透明帽（日本奧林巴斯公司），Dual刀（日本富士能公司），止血鉗，鈦夾，CO2氣泵，注水泵，0.2%靛胭脂染色劑、一次性圈套器及和諧夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司）。

1.4 手術(shù)方法

腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶后，用滅菌水及西甲硅油沖洗病灶表面黏液及消除氣泡，用染色放大腸鏡再次觀察病灶，確定病灶范圍和深度：應(yīng)用氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）于病灶邊緣0.5～1.0 cm進行電凝標記，沿標記點外緣在病變黏膜下注射1∶100 000生理鹽水+腎上腺素靛胭脂+甘油果糖，每點約2 ml，可以重復注射直至病灶明顯抬起。ESD組使用傳統(tǒng)ESD法切除病灶，具體方法如下：用Dual刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側(cè)緣黏膜，再用Dual刀將病灶從黏膜下層進行剝離，完全切除病變后，采用熱活檢鉗、APC和金屬夾等手段處理裸露的血管和潰瘍創(chuàng)面。術(shù)中穿孔以鈦夾成功夾閉，腹腔內(nèi)氣體自行吸收。隧道組采用內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)切除病灶（圖1），具體方法：黏膜下注射后不先行環(huán)病灶外側(cè)緣黏膜切開，而是用Dual刀分別在病變口側(cè)和肛側(cè)行弧形切開，再從肛側(cè)切口剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，逐步剝離黏膜下層直至與口側(cè)切口會師，最后用Dual刀切開病灶左右兩側(cè)的黏膜完整切除病變。

圖1 內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療直腸隆起病變Fig 1. Submucosal tunneling endoscopic resection for rectal apophysis lesions

1.5 病理組織學檢查

術(shù)后將標本平鋪于泡沫板上，自然伸展以大頭針固定，測量病灶大小，置入福爾馬林中送檢，病理醫(yī)師以2 mm間隔連續(xù)平行切片，經(jīng)HE染色，觀察病灶切緣及基底是否有腫瘤累及，觀察血管及脈管是否有浸潤。①整塊切除：定義為病灶被一次性單塊完整切除；②治愈性切除：切除的標本側(cè)切緣和垂直切緣陰性；未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及血管侵犯或低分化成分。

1.6 術(shù)后處理

患者術(shù)后取45°半臥位，禁食1或2 d，常規(guī)給予止血、補液等治療，術(shù)中穿孔患者預防應(yīng)用抗生素。之后開始進食流質(zhì)飲食，如無并發(fā)癥，可逐漸恢復正常飲食。同時注意觀察患者排便情況及腹部體征，注意詢問患者有無腹痛、腹脹等不適，必要時可復查胸片及腹部平片，觀察有無縱隔氣腫、后腹膜氣腫和膈下游離氣體等。對于心肺功能不好的患者，給予吸氧及心電監(jiān)護。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用樣本數(shù)、構(gòu)成比和百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

本研究中所有病灶均為整塊切除。隧道組與ESD組比較，遲發(fā)性出血發(fā)生率分別是0.0%和11.1%（1/9），術(shù)后感染率分別為12.5%（1/8）和11.1%（1/9）；術(shù)中穿孔發(fā)生率分別為0.0%和22.2%（2/9）；中位住院時間分別為10 d和12 d；以上組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隧道組手術(shù)時間為24～60 min，平均（45.0±15.0）min，ESD組為34～90 min，平均（67.0±17.0）min（P=0.015）；術(shù)中出血發(fā)生率分別為12.5%（1/8）和66.7%（6/9）（P=0.024）；以上兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表。兩組術(shù)后均無遲發(fā)性穿孔。兩組術(shù)中出血患者均經(jīng)內(nèi)鏡成功止血，ESD組1例術(shù)后遲發(fā)性出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血鉗熱凝成功止血，予鈦夾鉗夾預防再出血。ESD組2例術(shù)中穿孔經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾成功夾閉，氣體自行吸收。術(shù)后感染的病例經(jīng)積極抗感染治療后控制感染。

2.2 術(shù)后病理學檢查

所有病變均為治愈性切除。隧道組與ESD組比較，絨毛狀腺瘤分別為4和5個；管狀腺瘤分別為4和6個；增生性息肉分別為1和1個；伴高級別上皮內(nèi)瘤變分別為3和4個；伴低級別上皮內(nèi)瘤變分別為3和5個；合并2種以上者分別為6和6個；組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1例內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療直腸隆起病變術(shù)后病理為管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，部分區(qū)域呈高級別上皮內(nèi)瘤變。見圖2。

附表 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較Attached table Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

圖2 病理學檢查 （HE ×40）Fig.2 Pathological examination （HE ×40）

2.3 隨訪結(jié)果

所有病例納入隨訪，目前無病例失訪。術(shù)后1個月結(jié)腸鏡復查均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復發(fā)，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月再次隨訪，內(nèi)鏡復查術(shù)后愈合佳，無殘留及復發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，ESD已成為治療沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸病變的一種安全、有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)手段。ESD治療具有如下特點[4]：①可以切除較大病變，病變直徑一般大于2.0 cm，大于4.0 cm巨大病變也能切除；②能一次性切除病變，避免分次EMR帶來的病變復發(fā)；③對切除的完整病變標本進行科學的病理學檢查，指導下步診療方案制定；④治療消化道早癌和黏膜下腫瘤，既能保證病變徹底切除，又能最大限度地保證正常結(jié)直腸組織及其功能，患者易于接受；⑤創(chuàng)傷小，恢復快，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。

ESD技術(shù)難度較大，尤其是結(jié)直腸ESD，一方面是由于大腸的解剖學特征決定，例如腸壁薄、蠕動多、皺襞成角以及腸腔操作空間較小等[5]；另一方面隨著剝離的進行，病灶逐步回縮，已剝離的病灶邊緣容易內(nèi)翻，造成手術(shù)視野不清，增加操作難度[6]。特別是對于ESD操作經(jīng)驗尚不豐富的初學者在操作過程中往往不得不放棄而改行EMR分次切除。如何在術(shù)中取得良好手術(shù)視野，實現(xiàn)安全、精確切割和剝離操作的方法，是解決上述難題的關(guān)鍵。這一方面需要掌握不同結(jié)直腸部位的ESD操作技巧，另一方面可以運用一些輔助技術(shù)，如內(nèi)鏡輔助牽引技術(shù)；或在原有ESD技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新，如隧道內(nèi)鏡技術(shù)[2]。

隧道內(nèi)鏡技術(shù)是近10年來在原有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和ESD基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新的新興內(nèi)鏡治療技術(shù)之一。該技術(shù)的創(chuàng)意來源于腹水時腹腔穿刺的“Z”字進針法，即巧妙利用消化道管壁天然層次將隧道進出切口錯開，充分保證整個消化道管壁的完整性。不僅縮小了創(chuàng)面，降低了內(nèi)鏡下縫合的技術(shù)要求，同時也減少了胃腸道穿孔的發(fā)生概率[7]。2008年最初應(yīng)用于經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療食管賁門失弛緩癥，隨著研究的開展和深入，適應(yīng)證逐漸擴大至治療黏膜下腫物，乃至消化道黏膜層病變的切除，如食管、胃體小彎和直腸等[2]。

本研究中所采用的內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)，又被稱為“黏膜橋”技術(shù)[8]，是在隧道技術(shù)基礎(chǔ)上演變而來，與經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)最大的不同是先在病變的口側(cè)端行弧形切開黏膜，然后從病變的肛側(cè)端開始建立隧道剝離病灶直至與口側(cè)切口相通，最后切開病灶左右兩側(cè)的黏膜完整切除病變。筆者發(fā)現(xiàn)此隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療結(jié)直腸病變有如下優(yōu)點：①在隧道內(nèi)，可以清晰地觀察黏膜下層結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野好，除了可以避免隧道剝離過程中盲目前進導致的過度剝離，還便于觀察黏膜下血管，減少術(shù)中出血。因為手術(shù)視野清晰，在剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管，可以應(yīng)用Dual刀頭端直接電凝；而對于較粗的黏膜下層血管，用熱活檢鉗鉗夾血管后提起熱活檢鉗，使活檢鉗遠離腸壁再電凝血管。本研究中，兩組患者術(shù)中出血率比較，隧道組12.5%（1/8）明顯低于ESD組66.7%（6/9）；②在隧道內(nèi)進行剝離時，由于透明帽支撐分離作用，Dual刀的剝離始終朝著一個與固有肌層平行方向前進，減少肌層受損傷的風險，而傳統(tǒng)ESD法是從病變邊緣開始向中央進行逐步剝離，刀頭的方向需要不斷變化調(diào)整，難度較高，一刀不慎容易誤傷肌層，因為腸壁菲薄，穿孔的概率較高。本研究中，ESD治療組的術(shù)中穿孔率22.2%（2/9），而隧道組的術(shù)中穿孔率為0.0%，雖然兩組樣本量少，但此差異有一定的指導意義；③病灶大小≥5.0 cm，病變超過2個腸袢皺襞和結(jié)腸彎曲部是影響ESD手術(shù)成功率的另外兩個重要因素[9]。傳統(tǒng)ESD治療時，隨著手術(shù)的進行，病灶逐步回縮，且病灶邊緣容易內(nèi)翻，造成手術(shù)視野不清，需反復行黏膜下注射后剝離，且病變越大、病變位于結(jié)腸彎曲部，手術(shù)難度越大，耗時越長。而行隧道剝離時，由于病變四周并未切開，病變本身的張力存在，不僅不會出現(xiàn)病變回縮，而且剝離的空間增大，受病變大小和病變位置的影響不大，手術(shù)難度和時間并沒有成倍的增加。本研究中隧道組和ESD組各有2例≥5.0 cm，平均手術(shù)時間分別是62和83 min，隧道組短于ESD組。而總的平均手術(shù)時間，隧道組為（45.0±15.0）min，明顯短于ESD組的（67.0±17.0）min。

內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療結(jié)直腸病變的術(shù)后并發(fā)癥同傳統(tǒng)ESD治療，主要是疼痛、出血和穿孔[10]。術(shù)后疼痛程度較輕，一般無需特別處理。出血、穿孔是最常見的并發(fā)癥。出血多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)[4]。本組資料中，隧道組沒有術(shù)后出血，而ESD組有1例，經(jīng)內(nèi)鏡下電凝治療聯(lián)合金屬夾進行夾閉處理，成功止血。穿孔一般在術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)術(shù)后發(fā)生，使用金屬夾及時閉合，術(shù)后禁食禁水，腸外營養(yǎng)治療后多數(shù)可愈合，個別需外科手術(shù)治療。本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，這些證據(jù)有利于內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)的開展應(yīng)用。經(jīng)過本研究，筆者總結(jié)初步經(jīng)驗如下：①雖然剝離時手術(shù)視野清晰，但在剝離過程中，動作要輕柔，不可用透明帽盲目或暴力推鏡，避免黏膜撕裂，造成不必要的穿孔；②隧道內(nèi)空間相對狹小，應(yīng)減少電凝時間，避免損傷肌層。若發(fā)生術(shù)中穿孔，用鈦夾封閉，繼續(xù)剝離時要小心繞開鈦夾，避免再次損傷；③做好術(shù)中出血的預判，因手術(shù)視野清晰，應(yīng)謀定而后動，術(shù)中及時電凝裸露血管，及時進行創(chuàng)面的沖洗。若術(shù)中出血，因空間固定，可先行透明帽壓迫止血，充分沖洗創(chuàng)面，清楚出血部位后再行電凝止血；④在完成隧道內(nèi)剝離后，最后切開兩側(cè)病變黏膜時，應(yīng)利用病灶本身重力，先選擇切開重力低位的黏膜側(cè)，且避免一次完全切開，而是兩邊對稱進行，利用其牽拉作用避免病灶回縮，最后一起切斷重力高位的保留黏膜；⑤對于部分病灶，不必完全完成隧道內(nèi)剝離后方才行兩側(cè)病變黏膜切除，以節(jié)省時間；⑥重視術(shù)后創(chuàng)面處理，減少術(shù)后出血風險。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，疾病微創(chuàng)治療成為趨勢，ESD已成為治療結(jié)直腸病變的重要微創(chuàng)手段。但ESD手術(shù)難度大，風險相對較高，積極尋找更加安全有效的ESD手術(shù)方法是臨床內(nèi)鏡醫(yī)師孜孜以求的奮斗目標。本研究提示內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療結(jié)直腸病變與傳統(tǒng)ESD相比，能縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血及穿孔等并發(fā)癥，是一項安全有效的治療手段。但由于此次研究的樣本量相對較少，有些可能影響內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)治療的因素如黏膜下纖維化程度和結(jié)腸反常運動等未納入，而且是回顧性、單中心的研究，隨訪時間較短。因此，普遍性受到制約。需納入更多的人群，由更多的內(nèi)鏡醫(yī)師完成多中心研究，以充分評估隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療結(jié)直腸病變的應(yīng)用價值。