（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

氣管插管操作是全身麻醉中最強烈的有害刺激之一，可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為血壓驟升和心率（heart rate，HR）顯著增快等嚴重的心血管反應(yīng)，增加心肌耗氧量，可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，嚴重者甚至導(dǎo)致患者心腦血管意外的發(fā)生[1]。降低氣管插管操作引起的應(yīng)激反應(yīng)程度，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是全身麻醉管理的重點。國產(chǎn)明視插管軟鏡是用于氣管插管的新型便攜式電子軟鏡，具有結(jié)構(gòu)設(shè)計輕巧、插管操作方便、改善聲門顯露、降低插管難度、氣管插管成功率高和并發(fā)癥少的顯著優(yōu)勢[2-9]。本研究擬對比觀察國產(chǎn)明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡對全身麻醉誘導(dǎo)患者經(jīng)口氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床麻醉應(yīng)用提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，手術(shù)患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書。擇期需經(jīng)口氣管插管全身麻醉手術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～62歲，男32例，女28例，身高148～187 cm，體重43～88 kg。排除標準：嚴重心血管疾病，長期服用影響血壓和HR的藥物、重要臟器功能不全患者，本人和家屬對麻醉藥有過敏史，Mallampati評分法的Ⅲ或Ⅳ級患者，口腔頜面部畸形者。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為國產(chǎn)明視插管軟鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組30例。兩組患者年齡、性別、ASA 分級、體重、身高和Macintosh分級等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉方法和插管方法

全部患者均術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。入室建立上肢靜脈通道后，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 ml/kg，萬汶5 ml/kg。經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓（invasive blood pressure，IBP）。多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、Narcotrend 指數(shù)（narcotrend index，NI）。取患者平靜10 min后的數(shù)值為基礎(chǔ)值。全身麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，麻醉面罩加壓給氧去氮3 min后NI值降至40～60時進行經(jīng)口氣管內(nèi)插管操作。全身麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，維持麻醉深度NI在40～60之間。肌松維持：阿曲庫銨間斷靜脈注射。經(jīng)口氣管插管操作均由同一位具有豐富臨床工作經(jīng)驗、熟練掌握國產(chǎn)明視插管軟鏡（型號A41，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司）和Macintosh直接喉鏡氣管插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成。兩組患者均取去枕平臥位。兩組患者均應(yīng)用同一種品牌的氣管導(dǎo)管（男性患者：均應(yīng)用內(nèi)徑7.5 mm的氣管導(dǎo)管；女性患者：均應(yīng)用內(nèi)徑7.0 mm的氣管導(dǎo)管）。V組采用文獻[5]報道的咬嘴輔助下單人操作明視插管軟鏡經(jīng)口氣管插管方法，M組采用傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡3號鏡片行常規(guī)經(jīng)口氣管插管。每例患者經(jīng)口氣管插管時間不超過60 s，氣管插管操作次數(shù)不超過2次，否則退出本課題研究。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者聲門暴露時間和氣管插管時間，記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、聲門暴露時（T3）、氣管插管后 1 min（T4）、3 min（T5）、5 min（T6）時的 SBP、DBP、HR 和 NI，在 T1、T4、T6時采集患者靜脈血檢測腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和血漿皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）的濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管期間血流動力學(xué)指標

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標和NI的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and NI at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標和NI的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics and NI at different time points between the two groups （±s）

注：1）與T1比較，t =8.05～18.89，P =0.000；2）與T2比較，t =4.34～18.78，P =0.000

組別 麻醉誘導(dǎo)前（T1） 麻醉誘導(dǎo)后（T2） 聲門暴露時（T3） 插管后1min（T4） 插管后3 min（T5） 插管后5min（T6）SBP/mmHg V 組（n =30） 128.2±8.7 95.5±8.61） 96.1±8.3 120.7±7.72） 118.5±8.92） 115.5±9.22）M組（n =30） 130.4±7.2 93.8±7.81） 133.5±8.72） 136.2±9.62） 127.2±8.62） 126.5±8.82）t值 1.07 0.80 17.04 6.90 3.85 4.73 P值 0.290 0.426 0.000 0.000 0.000 0.000 DBP/mmHg V 組（n =30） 71.2±7.6 55.5±6.51） 57.1±7.3 67.7±8.72） 68.5±8.62） 67.5±8.22）M組（n =30） 72.4±7.2 56.8±7.81） 78.5±8.42） 79.2±8.72） 78.5±8.22） 77.5±7.62）t值 0.63 0.70 10.53 5.20 4.61 4.90 P值 0.533 0.486 0.000 0.000 0.000 0.000 HR/（次 /min）V組（n =30） 74.7±8.5 71.5±7.5 72.8±6.3 86.3±9.52） 83.6±8.52） 80.6±8.72）M組（n =30） 75.5±9.6 73.6±8.3 95.4±8.82） 97.4±9.82） 91.1±7.32） 88.8±8.32）t值 0.34 1.03 11.44 4.45 3.67 3.74 P值 0.734 0.308 0.000 0.000 0.001 0.000 NI V 組（n =30） 90.2±5.5 50.2±6.6 51.4±7.2 52.7±5.6 55.2±5.9 56.2±5.6 M 組（n =30） 90.5±6.5 48.2±7.6 52.4±8.6 54.5±6.9 57.1±6.3 55.1±5.9 t值 0.19 1.09 0.49 1.11 1.21 0.74 P值 0.848 0.281 0.627 0.272 0.233 0.462

表2顯示，與T1時比較，T2時兩組患者SBP、DBP均明顯降低（P＜0.05），HR 無明顯變化（P＞0.05），T2時兩組間SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T2時比較，V組T3時SBP、DBP、HR均無明顯變化（P＞0.05），T4～ T6時 SBP、DBP 和 HR明顯升高（P＜0.05），M 組 T3～ T6時 SBP、DBP 和 HR明顯升高（P＜0.05），且明顯高于 V 組（P＜0.05）。各時間點兩組間NI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者聲門暴露時間和氣管插管時間比較

V組聲門暴露時間和氣管插管時間分別為（19.5±6.4）和（28.6±8.2）s，M組聲門暴露時間和氣管插管時間分別為（17.8±6.7）和（27.2±7.8）s，兩組患者聲門暴露時間和氣管插管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者氣管插管期間應(yīng)激反應(yīng)比較

T1時兩組患者血漿E、NE、CORT濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T1時比較，T4時兩組患者血漿 E、NE、CORT濃度明顯升高（P＜0.05），T4、T6時M組血漿E、NE、CORT濃度明顯高于V組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者不同時點E、NE和CORT濃度的比較 （±s）Table 3 Comparison of the concentrations of epinephrine、norepinephrine and cortisol at different time points between the two groups （±s）

表3 兩組患者不同時點E、NE和CORT濃度的比較 （±s）Table 3 Comparison of the concentrations of epinephrine、norepinephrine and cortisol at different time points between the two groups （±s）

注：?與T1比較，t =4.10～8.64，P =0.000

組別 麻醉誘導(dǎo)前（T1） 插管后1 min（T4） 插管后5 min（T6）E/（ng/L）V 組（n =30） 50.2±12.7 63.7±11.7?51.5±13.2 M組（n =30） 51.4±13.2 80.2±12.6? 62.5±11.8 t值 0.36 5.26 3.40 P值 0.721 0.000 0.001 NE/（ng/L）V 組（n =30） 152.2±17.6 173.7±18.7?155.5±16.2 M組（n =30） 150.4±16.2 190.2±20.7? 175.5±19.6 t值 0.41 3.24 7.47 P值 0.682 0.002 0.000 CORT/（μmol/L）V 組（n =30） 502.7±98.5 612.3±108.5?520.6±96.7 M組（n =30） 515.5±91.6 730.4±113.8? 681.8±98.3 t值 0.52 4.11 6.40 P值 0.604 0.000 0.000

3 討論

在臨床麻醉中，麻醉科醫(yī)師采用各種方法預(yù)防和減輕氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)和劇烈的血流動力學(xué)變化，常用的方法有完善的表面麻醉，各種鎮(zhèn)靜催眠藥物與鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用，將利多卡因靜脈注射、艾司洛爾、尼卡地平等心血管藥物的配合使用等，以及先進的氣管插管器械的應(yīng)用。隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的發(fā)展和進步，氣管插管工具逐漸明視化、結(jié)構(gòu)輕巧化，操作簡單化，降低了插管難度，減少了氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

本研究采用的國產(chǎn)明視插管軟鏡是用于氣管插管的一種新型便攜式電子軟鏡系統(tǒng)，整體結(jié)構(gòu)和氣管插管操作方法與纖維支氣管鏡相類似，本課題組前期研究表明國產(chǎn)明視插管軟鏡具有結(jié)構(gòu)設(shè)計輕巧、插管操作方便、改善聲門顯露、降低插管難度、氣管插管成功率高和并發(fā)癥少的優(yōu)點[5-9]。

在本研究中，以臨床上常用的Macintosh直接喉鏡為對照，結(jié)果顯示對于熟練掌握國產(chǎn)明視插管軟鏡和Macintosh直接喉鏡操作者，兩組均在較短時間內(nèi)顯露聲門和完成氣管插管，兩組聲門暴露時間和氣管插管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在應(yīng)激反應(yīng)指標方面，與麻醉誘導(dǎo)前比較，氣管插管后1 min時兩組患者血漿E、NE、CORT濃度明顯升高，氣管插管后1 min和5 min時M組血漿E、NE、CORT濃度明顯高于V組，表明兩種氣管插管方式均引起了一定的應(yīng)激反應(yīng)，比較而言，使用國產(chǎn)明視插管軟鏡導(dǎo)致的刺激強度低于Macintosh直接喉鏡。

XUE等[10]研究表明，使用Macintosh直接喉鏡行氣管插管導(dǎo)致的血壓升高和HR增快等劇烈的心血管反應(yīng)包括兩個刺激成分：Macintosh直接喉鏡對會厭舌根部感受器、喉咽部結(jié)構(gòu)的直接刺激和插入氣管導(dǎo)管對患者氣管黏膜的直接刺激，激活交感-腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)而導(dǎo)致強烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)。尤其喉鏡對口、咽、喉組織的直接刺激是導(dǎo)致氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)的一個重要原因[11]。本研究中，聲門暴露時V組SBP、DBP、HR均無明顯變化，M組SBP、DBP和HR明顯升高，原因可能在于明視插管軟鏡鏡干柔軟，無需提起會厭暴露聲門，對會厭和咽喉部直接刺激少，而Macintosh直接喉鏡需患者頭頸部盡量后仰，使口咽喉三條軸線重合，并用力上提會厭以顯露聲門，對咽喉部刺激強烈。方育等[12]研究結(jié)果表明，在整個氣管插管過程中，刺激最強烈的操作是氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，這是導(dǎo)致強烈的心血管反應(yīng)的主要原因。本研究中氣管插管后1、3和5 min時兩組患者均出現(xiàn)血壓升高、HR增快的現(xiàn)象，M組的SBP、DBP和HR值明顯高于同時間點V組，表明兩種氣管插管方式均引起了一定的血流動力學(xué)變化，程度不一，明視插管軟鏡導(dǎo)致的波動較小，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。明視插管軟鏡引導(dǎo)下氣管插管只有氣管導(dǎo)管插入患者氣管內(nèi)的一次刺激成分，在軟鏡鏡干的引導(dǎo)下，氣管導(dǎo)管插入順暢，減少了對氣管黏膜的強烈刺激。而Macintosh直接喉鏡顯露聲門的直接刺激和插入氣管導(dǎo)管兩個刺激成分的疊加效應(yīng)，使氣管插管后血流動力學(xué)波動明顯。

本研究采用Narcotrend麻醉與腦電意識深度監(jiān)測儀監(jiān)測并調(diào)控患者的麻醉深度，確保在合適的麻醉深度下施行氣管插管，這也是減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、保障患者麻醉安全的有效手段。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡相比較，采用國產(chǎn)明視插管軟鏡經(jīng)口氣管插管應(yīng)激反應(yīng)較輕，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。