（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科，廣西 南寧 530021）

力求徹底清除病變的前提下盡可能地保留中耳、外耳道結(jié)構(gòu)、重建聽(tīng)力是目前中耳炎手術(shù)的目標(biāo)。完壁式乳突根治由于能保留中耳腔結(jié)構(gòu)，受到有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)師的推崇。但相當(dāng)數(shù)量的患者因自幼長(zhǎng)期炎癥影響乳突發(fā)育不良，影響后鼓室暴露，常隱匿病灶易發(fā)生復(fù)發(fā)。Tos改良聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)（modified combined approach tympanoplasty，MCAT），即改良的外耳道及乳突雙進(jìn)路的鼓室成形術(shù)，能通過(guò)外耳道行后上鼓室開(kāi)放，清除病變并探查聽(tīng)骨情況、重建聽(tīng)力，同時(shí)保留骨性外耳道后壁，術(shù)后具有封閉的中耳腔，且不需長(zhǎng)期清痂。我院在2014年2月-2016年2月開(kāi)展此術(shù)式，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2016年9月在我科住院，由高級(jí)職稱術(shù)者完成的Tos MCAT共34例。其中，男19例，女15例，平均年齡37.83歲。患者術(shù)前平均語(yǔ)言頻率氣導(dǎo)40.00～78.33 dB HL，以術(shù)中探查聽(tīng)骨破壞情況分兩組：鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失組和砧蹬關(guān)節(jié)中段組。全部病例術(shù)前均行顳骨CT冠位+軸位平掃、純音聽(tīng)閾測(cè)定、咽鼓管壓力測(cè)定證實(shí)咽鼓管功能良好。術(shù)后1～3個(gè)月定期復(fù)查純音聽(tīng)閾測(cè)定。并排除耳硬化癥、合并感音神經(jīng)性聾、內(nèi)耳及顱內(nèi)并發(fā)癥者患者。

1.2 手術(shù)方法

全部病例均在氣管插管全身麻醉下施行，均采用耳后C形切口，取顳肌筋膜，待干備用，以供鼓室成形。切開(kāi)乳突，保留外耳道后、上骨壁經(jīng)鼓竇向前開(kāi)放上鼓室。以砧骨短腳為標(biāo)志開(kāi)放上鼓室前隱窩清理病變。掀外耳道皮筒，分離殘余鼓膜上皮層至移植床后掀開(kāi)鼓環(huán)，向后、上磨除外耳道部分骨質(zhì)達(dá)到后鼓室。清理鼓室病變，探查聽(tīng)骨。若鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞，選擇全聽(tīng)骨贗復(fù)體（total ossicular replacement prothesis，TORP）連接鐙骨足板與鼓膜行Ⅲ型鼓室成形術(shù)；若鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，砧蹬關(guān)節(jié)中段，應(yīng)用部分聽(tīng)骨贗復(fù)體（partial ossicular replacement prothesis，PORP），連接鐙骨與鼓膜行Ⅱ型鼓室成形術(shù)。植入物與鼓膜之間，置入修薄后的耳甲腔軟骨，以增加穩(wěn)固性和減少鼓膜壓力。鼓室內(nèi)放置明膠海綿顆粒固定聽(tīng)骨。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療5～7 d，靜滴地塞米松3 d（10 mg，每天一次），口服黏液促排劑、類固醇激素噴霧劑噴鼻15 d～1個(gè)月。10 d左右取出術(shù)腔填塞的碘仿紗條，術(shù)后每2周隨訪，觀察筋膜愈合情況，有無(wú)感染、植入物脫出等情況，術(shù)后1～3個(gè)月干耳后復(fù)查純音聽(tīng)閾情況。以術(shù)前及術(shù)后1～3個(gè)月語(yǔ)言頻率0.5、1.0和2.0 Hz氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾評(píng)估聽(tīng)力水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分別對(duì)兩組手術(shù)前后的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪期觀察

所有患者術(shù)后1～3個(gè)月定期隨訪，1個(gè)月內(nèi)為每周復(fù)查，3個(gè)月內(nèi)為每?jī)芍軓?fù)查。術(shù)腔鼓膜愈合好，均逐漸干耳，未出現(xiàn)術(shù)后感染、鼓膜裂縫、移植物漏出和脫位等情況。無(wú)面癱、半規(guī)管瘺和腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果

兩組手術(shù)前后純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果見(jiàn)附表。兩組通過(guò)鈦聽(tīng)骨重建，術(shù)后聽(tīng)力均有所提高，鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失組植入TORP后聽(tīng)力改善（36.25±6.12）dB HL；砧蹬關(guān)節(jié)中段組植入PORP后聽(tīng)力改善（13.18±3.37）dB HL。兩組手術(shù)前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

附表 Tos MCAT鈦聽(tīng)骨植入前后平均語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較 （dB HL，±s）Attached table Comparison of outcomes of conduction hearing threshold（PTA）in speech frequency before and after Tos MCAT with Titanic Ossicular Reconstruction （dB HL，±s）

附表 Tos MCAT鈦聽(tīng)骨植入前后平均語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較 （dB HL，±s）Attached table Comparison of outcomes of conduction hearing threshold（PTA）in speech frequency before and after Tos MCAT with Titanic Ossicular Reconstruction （dB HL，±s）

注：t值和P值為各組內(nèi)術(shù)前術(shù)后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾的比較，P ＜0.05

平均語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)閾聽(tīng)力改善 t值 P值術(shù)前 術(shù)后鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失組（n =12） 73.33±4.20 37.08±5.03 36.25±6.12 6.42 0.001砧蹬關(guān)節(jié)中段組（n =22） 43.86±2.26 30.68±2.45 13.18±3.37 4.17 0.003組別

2.3 患者手術(shù)效果

按平均語(yǔ)頻氣導(dǎo)手術(shù)后提高＞15 dB HL，骨氣導(dǎo)差＜20 dB HL為聽(tīng)力重建成功，成功率為97.06%（33/34）。

3 討論

經(jīng)典的開(kāi)放式改良鼓室乳突根治術(shù)[1]，是傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)的改良。術(shù)中開(kāi)放外耳道后壁，使外耳道和乳突連成一個(gè)完整的腔，術(shù)中視野好，可以徹底清除病變，獲得干耳及預(yù)防顱內(nèi)、外并發(fā)癥；但術(shù)腔暴露于外耳道，術(shù)后容易感染，需要長(zhǎng)期清痂，且患者術(shù)后不能參加水下活動(dòng)。由于術(shù)中外耳道被破壞，容易造成小鼓室影響術(shù)后聽(tīng)力；完壁式鼓室乳突根治術(shù)，也叫關(guān)閉式鼓室成形術(shù)，由HOUSE和SHEEHY等在1958年改進(jìn)，包括磨除面神經(jīng)隱窩和分期行聽(tīng)骨鏈重建，由于保留了外耳道，乳突不與外接相通，術(shù)后愈合快，通過(guò)外耳道感染的概率小，不需要定期清理乳突術(shù)腔的痂皮[2-3]。隨著學(xué)科發(fā)展，由這兩種經(jīng)典的術(shù)式延伸完善，目前治療中耳炎的手術(shù)包括開(kāi)放術(shù)腔鼓室乳突根治術(shù)、完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)、保留骨橋的乳突根治術(shù)、重建外耳道的乳突根治術(shù)及中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù)等[4]。通常膽脂瘤廣泛，有骨質(zhì)破壞，尤其是外耳道盾板破壞和乳突氣化良好等選擇開(kāi)放式乳突根治，而病變局限于鼓室、鼓竇，無(wú)明顯膽脂瘤時(shí)，選擇完壁式乳突根治[5]。完壁式手術(shù)的關(guān)鍵在于面神經(jīng)隱窩的開(kāi)放，清理后鼓室病變。正常發(fā)育的成人面神經(jīng)隱窩狹小，截面積約4 mm2[6]。中耳炎患者因往往自幼發(fā)病，乳突發(fā)育不良，導(dǎo)致面神經(jīng)外膝高拱，面神經(jīng)隱窩更加狹窄，為后鼓室的開(kāi)放增加困難，容易發(fā)生病變殘留，和發(fā)生面神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

如何在徹底清除病灶的同時(shí)，又能盡量地保留外耳道和中耳的自然解剖結(jié)構(gòu)，是耳科醫(yī)師中耳炎手術(shù)經(jīng)常需要面對(duì)的難題。

Tos改良聯(lián)合進(jìn)路即聯(lián)合外耳道及乳突雙進(jìn)路的MCAT[7]，術(shù)中強(qiáng)調(diào)不開(kāi)放后鼓室，而是經(jīng)外耳道掀起鼓環(huán)后，向后、上擴(kuò)大外耳道，暴露并清理鐙骨區(qū)、鼓室竇、鼓竇入口的病變。陳仁輝等[8]采用此方法對(duì)外耳道狹小的南方患者進(jìn)行手術(shù)，因術(shù)中向后擴(kuò)大外耳道后壁，使外耳道變成了寬大的骨管，再磨除上、后鼓室，達(dá)到直視的效果。這既暴露了后鼓室，又解決了術(shù)后外耳道狹窄的問(wèn)題。Tos改良MCAT對(duì)鐙骨區(qū)、鼓室竇的暴露明顯優(yōu)于關(guān)閉式乳突根治術(shù)。病變主要在鐙骨區(qū)，或鼓室竇過(guò)深，大于等于6 mm，應(yīng)優(yōu)先考慮選擇Tos改良MCAT.

術(shù)后干耳是中耳炎手術(shù)的首要目的，目前中耳炎手術(shù)術(shù)后不干耳多有幾個(gè)原因：①病灶殘留：主要為竇腦膜角開(kāi)放不足，上鼓室前隱窩病變殘留，關(guān)閉式手術(shù)術(shù)中因?yàn)閾?dān)心損傷面神經(jīng)，對(duì)面神經(jīng)隱窩開(kāi)放不充分以至于后鼓室病變殘留，鐙骨區(qū)前庭窗、蝸窗、鼓室后壁之間的狹小腔隙操作不容易，該區(qū)重要且精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)多，如對(duì)錐隆起、面神經(jīng)垂直段等解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中操作不充分，對(duì)鼓室竇暴露的不足，均可能造成病灶的殘留；②開(kāi)放式手術(shù)術(shù)中磨低外耳道底壁可方便引流和術(shù)后換藥，面神經(jīng)嵴削低不夠而影響術(shù)腔引流；③引流通暢，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)咽鼓管通暢、功能良好，開(kāi)放式手術(shù)術(shù)中應(yīng)將筋膜覆蓋鼓口以免術(shù)后咽喉分泌物經(jīng)咽鼓管流至耳部；④及時(shí)有效的術(shù)腔觀察及換藥，避免術(shù)后感染。術(shù)前需根據(jù)高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的結(jié)果，對(duì)于膽脂瘤范圍廣、氣化好的患者，選擇開(kāi)放式術(shù)式毋庸置疑，但需注意如上述對(duì)竇腦膜角、上鼓室前隱窩開(kāi)放完全，盡量削低面神經(jīng)嵴及封閉咽鼓管鼓口；對(duì)于硬化型及板障型乳突的患者，推薦Tos改良MCAT。若HRCT提示乙狀竇前移，即骨性外耳道后壁與乙狀竇前壁間距小于1.0 cm；還提示中顱窩腦板低位，HRCT弓狀隆起的連線至顱中窩腦板最低點(diǎn)距離小于5 mm，以及發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)低垂等應(yīng)繼續(xù)選擇關(guān)閉式手術(shù)，因腦板低、乙狀竇前移和面神經(jīng)低垂等影響乳突的暴露和操作，可能加大病變殘留的概率，應(yīng)優(yōu)先選擇Tos改良MCAT。

以往認(rèn)為，開(kāi)放式乳突根治術(shù)后干耳率最高，二期可考慮聽(tīng)力重建。HESS-ERGA等[9]通過(guò)對(duì)76例鈦聽(tīng)骨植入患者長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，認(rèn)為鈦聽(tīng)骨具有長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果，一期和二期手術(shù)成功率相似，從而推薦盡可能的進(jìn)行一期聽(tīng)力重建。MARTINS等[10]的一篇8年的隨訪報(bào)告也支持這個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為可一期達(dá)到清除病變、重建聽(tīng)骨鏈、封閉鼓室的目的，聽(tīng)功能重建效果和二期相似。因此，筆者在術(shù)中清理干凈病變同期為患者聽(tīng)骨植入重建聽(tīng)力。根據(jù)聽(tīng)骨殘存情況，鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞的選擇TORP鈦制聽(tīng)骨植入，若鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，砧蹬關(guān)節(jié)中段的選擇PORP鈦制聽(tīng)骨植入，術(shù)后聽(tīng)力均得到提高，聽(tīng)力改善有效率達(dá)97.06%。