陸蓉蓉 高天昊 張安靜 吳毅 李放，2

1復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科（上海200040）

2華山北院寶山分院康復醫(yī)學科（上海 200431）

3上海市第一康復醫(yī)院綜合康復科（上海 200090）

腦卒中是成人神經(jīng)系統(tǒng)殘疾的首要病因，肢體運動功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，常影響到患者日常生活活動的完成。在日常生活活動能力中，下肢功能占了較大的比重，如站立、行走、站起、坐下等[1]，因此是康復訓練的主要目標。

在站立、坐位站起、步行等功能性活動中，正常人通過準確地運動控制以保持雙側肢體的對稱性，可以減少能耗，并盡可能地保持姿勢穩(wěn)定。腦卒中患者中，因其存在運動感覺功能障礙，導致患側肢體的肌肉力量減弱和感覺輸入減退，從而影響姿勢控制的對稱性和穩(wěn)定性，具體表現(xiàn)為患者的坐位站起、轉移和步行過程中的對稱性和穩(wěn)定性減退[2，3]。在常規(guī)的康復訓練中，治療師會采用各種方法來糾正患者的重心偏移，但患者仍可能無法直觀認識到運動的不對稱性。在訓練中，若能提供視覺反饋信息，讓患者認識到自己的重心情況，或能改善訓練的效果。

視覺反饋環(huán)境下減重運動控制訓練[4]是一種綜合的訓練方式，該訓練方式同時應用了視覺反饋技術、足底壓力感受器、斜床減重，以及下肢模擬蹲站和踏步訓練裝置進行綜合訓練。治療時，患者在進行站立、坐站以及主被動踏步訓練的同時，可以通過電腦屏幕中所反映的雙足底壓力曲線走勢的反饋，隨時觀察自己雙足底壓力的對稱情況，從而有意識地控制雙下肢肌肉收縮和重心，以達到改善運動控制和肌力的目的。通過調整斜床傾斜的角度，可以使不具備實際坐站和踏步能力的患者，也能早期和循序漸進地進行肢體功能訓練。但是這種訓練方式的效果是否與我們假設的一樣，可以有效改善腦卒中患者下肢運動功能和轉移能力等，還需要進一步的臨床研究來驗證。

因此，本研究初步觀察了腦卒中患者視覺反饋環(huán)境下減重運動控制訓練的療效，并與普通的站立床訓練進行對比，觀察其對腦卒中后偏癱患者下肢運動功能、轉移能力、平衡功能、日常生活活動能力等的改善。

1 材料與方法

1.1 受試者

本研究為前瞻性臨床隨機對照研究，研究的入組標準和排除標準如下：

入組標準：1.符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI證實的新發(fā)腦卒中且存在下肢運動功能障礙的患者[5]；2.年齡介于30～70歲；3.具有典型的對側肢體偏癱，下肢Brunstrom運動功能分期2期或2期以上[2]；4.病情穩(wěn)定，適于康復訓練；5.無意識障礙及明顯的認知和視覺障礙，對測試和訓練要求明確理解；6.沒有其他明顯影響運動功能的骨關節(jié)肌肉疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

排除標準：1.無法進行積極康復訓練；2.因嚴重的內科疾病，有限制運動必要；3.存在認知障礙、單側忽略和視覺損害。

本研究通過了華山醫(yī)院倫理委員會的審查，患者均簽訂了知情同意書。對所有受試者的年齡、性別和病因進行對比，兩組在年齡、性別和病因上皆無顯著差異（表1）

表1 受試者一般資料

1.2 訓練方法

本研究所使用的設備為下肢評估訓練康復系統(tǒng)（上海西貝電子科技發(fā)展有限公司，REMO），該康復訓練設備利用足底壓力傳感器，可向患者實時提供雙下肢負重情況，并且通過調整斜床的角度，可模擬不同的負重[2]。

研究中，使用隨機化數(shù)字表將患者分成2組，第1組為視覺反饋下減重訓練+常規(guī)康復組（治療組），共17例。第2組為電動站立床+常規(guī)康復組（對照組）。治療組是在普通偏癱康復訓練（5次/周，40 min/次）的基礎上增加了視覺反饋下的減重肢體運動控制訓練（5次/周，20 min/次）包括（視覺反饋下站立訓練10 min/次，視覺反饋下模擬蹲站活動練習5 min/次，視覺反饋下模擬踏步練習5 min/次）。對照組為普通偏癱康復訓練（5次/周，40 min/次）+電動站立床（5次/周，20 min/次）。

普通偏癱康復訓練是常規(guī)的偏癱康復方法，即將神經(jīng)促進技術、Bobath法、運動再學習方法[6，7]和傳統(tǒng)的肌力、關節(jié)活動度練習等運動療法綜合后運用，治療師均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。

本研究所使用的視覺反饋下的減重運動控制訓練系統(tǒng)通過調整斜床的角度來改變患者的負重，并能通過足底壓力傳感器采集患者雙下肢的足底壓力，通過屏幕上的雙足壓力視覺影像向患者實時提供反饋信息，使其了解自己雙下肢的負重情況，并及時通過重心轉移調整雙下肢負重（使兩側的壓力條達到同一高度，即意味著雙下肢均勻負重），達到運動控制的目的，改善運動對稱性。

在站立訓練中，患者依靠斜床站立（通過斜床傾角調節(jié)），并需要根據(jù)屏幕上顯示的雙足壓力將自己的重心盡量控制在±5%的范圍內。治療時間為10分鐘。屏幕界面上可顯示正常重心投影零位±5%、±10%、±20%和±30%的區(qū)域。

在進行模擬蹲站訓練時，過程及注意事項與站立訓練相同。在該訓練中，系統(tǒng)的足踏板會有規(guī)律地同時升降，從而將減重站立更改為模擬的減重被動蹲站訓練，患者根據(jù)自身患肢承重能力，及在全程身體沒有下滑的情況下，將身體重心投影控制在盡可能小的相應區(qū)域內。治療時間為5分鐘。

在進行模擬踏步活動練習時，過程及注意事項也與站立平衡訓練相同。在該訓練中，踏板會有規(guī)律的交替升降，從而將減重站立更改為踏步訓練，患者根據(jù)自身患肢承重能力，及在全程身體沒有下滑的情況下，將身體重心投影控制在盡可能小的相應區(qū)域內。治療時間為5分鐘。

上述3種訓練共耗時20分鐘。減重程度按照能滿足患者個體的最佳對稱情況起，逐漸減小減重程度（減小傾斜度），直至達到不減重的程度，即遵循運動療法的循序漸進原則。

1.3 評定

在治療前，治療2周時，以及治療4周后分別進行3次評估。評估內容包括：下肢Brunnstrom量表評定下肢運動功能情況；下肢簡化Fugl-Meyer量表（simplified Fugl-Meyer scale，S-FM）評定患者下肢運動功能[8]；Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評定患者平衡功能[9]；Rivermead活動性指數(shù)（Rivermead mobility index，RMI）評定患者的運動轉移能力[10]；功能步行能力量表（functional ambulation category，F(xiàn)AC）評定步行能力[11]；Barthel指數(shù)[12]（Barthel index，BI）評價日常生活活動能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件STATA對所得數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計學方法采用Wilcoxon秩和檢驗，取α=0.05水平，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前兩組Brunnstrom分期、Fugl-Meyer評分、Berg評分、FAC評分、Rivermead評分和Barthel評分均無顯著差異（P＞0.05）。

組內比較結果顯示，無論是治療組還是對照組，治療2周和治療4周后的各項評定結果均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）。

治療2周后，治療組Brunnstrom分期、Berg評分、Rivermead評分和FAC評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），而Fugl-Meyer評分和Barthel評分兩組間無顯著性差異。

治療4周后，除了Fugl-Meyer評分兩組間無顯著差異外，治療組Brunnstrom分期、Berg評分、Rivermead評分、FAC評分和Barthel評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），Rivermead評分改善尤為顯著（P＜0.001）。詳見表2。

表2 兩組治療前、治療2周后、治療4周后評估結果比較

3 討論

腦卒中后患者所存在的肢體運動功能障礙是康復所面臨的主要問題之一，如何通過有效的訓練，來改善患者的運動控制、增加肌力和增強耐力是康復訓練設計的要點，在處于疾病早期的患者中，尤其需要特定的康復訓練來增加其運動控制。

本研究中，主要比較了傳統(tǒng)的電動站立床訓練和視覺反饋下減重運動控制訓練這兩種不同的訓練方式對腦卒中偏癱患者的影響，比較這兩種不同治療方式對步行能力、轉移能力、平衡能力和日常生活能力等的影響。結果發(fā)現(xiàn)，視覺反饋下減重運動控制組患者的上述能力都較傳統(tǒng)電動站立床組患者顯著提高，分析造成這種療效差異的原因，主要有下述兩方面：

首先是來自于視覺反饋的效果，既往多項研究已證實，在視覺反饋的環(huán)境下，腦卒中患者的靜態(tài)和動態(tài)平衡功能、對于穩(wěn)定極限的控制都可以得到改善[13-15]。反饋可以分為兩種形式，分別是內在反饋和外在反饋。內在反饋是從內部表達出人體完成動作目標的過程，外在反饋是內在反饋的額外補充，這個補充往往源于外部的環(huán)境。外在反饋又分為結果認識和操作認識。結果認識是對執(zhí)行一個動作得到的結果或達到一個操作目標后從外部獲得的信息[16]。結果反饋是使用者利用動作完成的情況的反饋信息來指導下一次動作的完成，在視覺反饋環(huán)境下的運動控制訓練中，全程都有視覺反饋提示患者重心位置（操作認識），以及在治療結束后會有對訓練患者重心偏移的報告（結果認識），在兩種外在反饋的幫助下，患者更能夠加強動作記憶[17-18]。相比外在反饋，腦卒中患者可能難以從內在反饋得到信息。反饋對學習動機的維持也很重要。外在反饋可以激勵患者維持運動學習過程。通過內在動機調查可以獲知，患者對于特殊運動學習的興趣，及對其重要性和效用的認同對于康復是很有必要的[19]。在獲得運動技巧上，了解運動錯誤信息比直接糾正更有益處[10]。因此，視覺反饋環(huán)境下運動控制訓練的患者不但能夠通過外在反饋增強運動學習能力，而且能夠增加患者的治療興趣。

其次，減重運動控制訓練這一方式也能給患者帶來治療獲益。減重運動控制訓練是康復治療中循序漸進原則的具體體現(xiàn)。傳統(tǒng)的電動站立床的治療目的包括輔助站立、改善深感覺和矯正踝關節(jié)畸形等，即使是腦卒中亞急性期的患者也適用。但是傳統(tǒng)的電動站立床缺乏視覺反饋訓練，并且無法給予患者運動控制的訓練。而本研究所使用的訓練設備，是在視覺反饋環(huán)境下進行減重運動控制訓練，不僅能給予早期腦卒中患者運動控制訓練的機會，也能給治療師提供一定的信息，使其更好地設計個體化的訓練方案。治療師可以根據(jù)患者實際負重的對稱性和運動穩(wěn)定性情況，改變訓練設備的角度，從而改變患者從訓練設備中得到的背部支撐以及摩擦力，調整訓練難度，循序漸進地增加患者的下肢負荷，從而更有效地改善運動功能。研究表明，腦卒中患者坐站能力的恢復多發(fā)生在疾病早期，尤其是在腦卒中后的12周內[20]，所以這種訓練方式能夠在早期就對腦卒中患者進行適宜減重角度下的模擬蹲站訓練和踏步訓練，在保證安全的同時，不僅能夠增加患者參與積極性，而且也能改善患者的運動功能。

本研究的不足在于樣本量較少，可能存在偏倚。另外，沒有進行電生理等客觀指標評價，也缺乏功能磁共振等影像學檢查，未能解釋療效的中樞機制。

4 結論

視覺反饋環(huán)境下減重運動控制訓練能有效改善腦卒中偏癱患者下肢運動功能、平衡功能、移動能力和日常生活活動能力。