楊波 吳長坤 劉建永 王軍 郭永智 姜鑫

1濰坊市人民醫(yī)院關節(jié)外科（山東濰坊 261041）

2濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院（山東濰坊 261041）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構之一，PCL損傷如不處理會影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，加速膝關節(jié)退變[1-3]。PCL脛骨止點撕脫骨折，以往臨床多采用膝關節(jié)后入路切開，使用螺釘、骨錨、克氏針或鋼絲固定，對于骨折塊較大者（≥20 mm）療效良好，但手術創(chuàng)傷較大，因腘窩部位重要神經(jīng)血管組織密集，手術風險相對較高[3]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，關節(jié)外科醫(yī)生開始嘗試關節(jié)鏡下復位、固定PCL脛骨止點撕脫骨折，但固定方式存在一定差異，各具優(yōu)缺點[4-6]。為此，我們以濰坊市人民醫(yī)院關節(jié)外科2006年1月至2014年12月收治的因PCL脛骨止點撕脫骨折接受關節(jié)鏡下縫合固定術的患者為研究對象，通過3年以上隨訪，觀察術后療效，從而對該手術方法進行評價，為臨床提供一種實用的手術技術。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準

①術前X線片、MRI見PCL脛骨止點撕脫骨折塊，骨折塊有移位；②術前MRI顯示PCL纖維連續(xù)完整；③單側膝關節(jié)損傷；④膝關節(jié)軟骨退變≤Kellgren-LawrenceⅡ級；⑤膝關節(jié)后抽屜試驗≥2度；⑥術后獲得3年以上隨訪。

1.1.2 排除標準

①合并前交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷、膝關節(jié)骨折等創(chuàng)傷；②合并中重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅢ級及以上）或炎癥性膝關節(jié)炎；③全身條件差不能耐受手術的患者。

1.1.3 病例資料

2006年1月～2014年12月，我科共收治56例符合納入標準的膝關節(jié)PCL脛骨止點撕脫骨折患者，其中24例獲得有效隨訪。如表1所見，24例患者中男性15例、女性9例，平均年齡32.13±6.80歲，右膝16例、左膝8例，身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）25.43±1.44 kg/m2。致傷原因：交通事故傷12例，運動損傷8例，其他外傷4例。其中6例合并半月板損傷。受傷至手術時間5.62±1.86天。

1.1.4 術前檢查

術前物理檢查（非麻醉狀態(tài)下）：膝關節(jié)后抽屜試驗≥2度，Lachman試驗陰性，前抽屜試驗陰性，側方應力試驗陰性，麥氏征陰性/陽性，屈伸活動不同程度受限（記錄膝關節(jié)屈伸活動范圍（range of motion，ROM）。

表1 24例PCL脛骨止點撕脫骨折患者基本資料

術前輔助檢查：膝關節(jié)X線片和MRI評估撕脫骨折塊大小及移位情況，膝關節(jié)MRI評估交叉韌帶、半月板等膝關節(jié)輔助結構損傷情況（圖1-a、圖1-b），進行Lysholm膝關節(jié)評分和Tegner膝關節(jié)運動評分評價膝關節(jié)功能，采用30磅KT2000及后抽屜試驗評價關節(jié)松弛度，常規(guī)行胸片、心電圖、下肢血管彩超及實驗室檢查排除手術禁忌證。

圖1 術前X線片、MRI所見

1.2 手術方法

中低位硬膜外麻醉生效后，患者仰臥位，氣囊止血帶加壓至300 mmHg，經(jīng)膝關節(jié)前內(nèi)、前外關節(jié)鏡入路進行常規(guī)鏡檢，評估關節(jié)內(nèi)損傷情況，并完成半月板修整等操作。屈膝90°位，建立膝關節(jié)后內(nèi)、后外通道，清理后間室，探查撕脫骨折情況（圖2）。通過上述關節(jié)鏡通道及脛骨結節(jié)內(nèi)側輔助小切口完成撕脫骨塊清理、骨床新鮮化、縫線引導以及鋼絲替代導入等操作。從后外通道插入PCL定位器頭端，尾端定位于脛骨結節(jié)內(nèi)側，沿脛骨結節(jié)前內(nèi)向后至骨床內(nèi)、外側緣中部方向，使用2.0 mm克氏針各建立一條骨道（圖3-a）；經(jīng)后內(nèi)或后外通道，使用自制叉針，依次將2條orthocord線自PCL腱骨結合部前中1/3處及中后1/3處穿出（圖3-b）；使用自制鉤針，無需擴大骨道直徑，經(jīng)已建立的兩條骨道依次將穿越PCL腱骨結合部的2條orthocord線的兩端牽引至體外（圖3-c）；將穿越中后1/3的orthocord線做為導引線，將雙股8號鋼絲替代導入（圖3-d、圖3-e）；在PCL前中1/3及中后1/3處分別將orthocord線、鋼絲導入完成后，于脛骨結節(jié)內(nèi)側骨皮質處分別打結固定（圖3-f）。術畢，彈力繃帶加壓包扎，下肢支具固定保護。

圖2 關節(jié)鏡下探查撕脫骨折塊

圖3 手術方法示意圖

1.3 術后處理

術后抬高患肢，持續(xù)冰敷24～48小時。術后24小時內(nèi)給予抗生素預防感染，并給予消腫、鎮(zhèn)痛等支持對癥治療。刀口隔日換藥，術后12～14天拆線。

手術后下肢可調(diào)節(jié)支具0°位固定2周，練習股四頭肌收縮、直腿抬高及踝關節(jié)屈伸等功能鍛煉，2周后支具保護下開始主動屈伸膝關節(jié)，術后6周膝關節(jié)屈曲至90°，術后8周達到正?；顒臃秶?；術后4～6周支具保護下扶雙拐或助步器部分負重行走，術后6～8周支具保護下完全負重行走，術后12周恢復正?；顒?。支具佩戴不少于3個月。

術后3天復查膝關節(jié)X線片，觀察骨折塊復位、固定情況（圖4），術后3個月、1年各復查一次膝關節(jié)X線片觀察骨折愈合情況。術后1年取出內(nèi)固定物。

圖4 術后3天復查X線片見骨折復位、固定良好

患者住院10～12天，術后前3個月每月門診復查，之后半年至1年復查一次。建立專門的隨訪記錄簿，記錄膝關節(jié)ROM、Lysholm膝關節(jié)評分、Tegner膝關節(jié)運動評分、后抽屜試驗結果以及KT2000值等隨訪信息。

1.4 評價指標

膝關節(jié)ROM、Lysholm膝關節(jié)評分和Tegner膝關節(jié)運動評分評價膝關節(jié)功能，采用30磅KT2000及后抽屜試驗評價膝關節(jié)穩(wěn)定性，復查膝關節(jié)X線片觀察骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)庫導入SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，用±s表示計量資料，使用頻數(shù)表示計數(shù)資料。采用配對t檢驗對治療前后的數(shù)據(jù)進行分析，P＜0.05時差異視為有統(tǒng)計學意義，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 圍手術期結果

術前膝關節(jié)ROM為41.08±4.65°，Lysholm膝關節(jié)評分為43.92±2.65分，Tegner膝關節(jié)運動評分為1.08±0.72分，KT2000結果為3.32±0.23 mm；手術時間為48.04±4.06分鐘；術后膝關節(jié)X線片示骨折復位固定良好，后抽屜試驗陰性。

2.2 隨訪結果

24例患者獲得3.20～10.30年隨訪，平均隨訪時間6.62±1.78年。術后3個月，復查膝關節(jié)X線片顯示骨折愈合良好；術后1年，膝關節(jié)活動度為125.29±1.16°，Lysholm膝關節(jié)評分為96.04± 3.90分，Tegner膝關節(jié)運動評分為7.54±0.93分，KT2000結果為1.14±0.20 mm，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；術后3年，膝關節(jié)ROM、Lysholm膝關節(jié)評分、Tegner膝關節(jié)運動評分及KT2000結果與術后1年結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 術前及術后膝關節(jié)功能評分結果分析（±s）

表2 術前及術后膝關節(jié)功能評分結果分析（±s）

注：*為術前與術后隨訪1年比較，#為術后隨訪1年與隨訪3年以上比較。

評價指標膝關節(jié)ROM（°）術后1年125.29±1.16術前41.08±4.65術后3年125.46±1.32 t P Lysholm膝關節(jié)評分（分）43.92±2.6596.04±3.9096.88±3.23 Tegner膝關節(jié)運動評分（分）1.08±0.727.54±0.937.58±1.02 KT2000（mm）0.000*0.445#0.000*0.257#0.000*0.770#0.000*0.341#3.32±0.231.14±0.201.12±0.21-83.608-0.778-47.432-1.163-22.886-0.296 35.167 0.972

3 討論

PCL是膝關節(jié)屈曲時限制脛骨向后移位的主要制約因素，在維持膝關節(jié)穩(wěn)定中起重要作用。PCL損傷后膝關節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，如不予以修復，關節(jié)將加速退變，最終導致退行性骨關節(jié)病[5，7-8]。PCL纖維束通常自止點處撕裂，部分從體部斷裂，少數(shù)病例為PCL脛骨或股骨止點部位的撕脫骨折，對于撕脫骨折，如果能夠將骨折塊解剖復位并妥善固定，骨折愈合后可以最大程度的恢復PCL的張力和走行，重建膝關節(jié)穩(wěn)定性[9，10]。有關PCL脛骨止點撕脫骨折治療的報道較多，但何種手術方式最簡單、安全、可靠、有效仍存在爭議[1，7]。

本研究中所述手術方式采用關節(jié)鏡下及脛骨結節(jié)內(nèi)側輔助小切口完成整個手術操作，避免了膝關節(jié)后入路對神經(jīng)血管的損傷，降低了開放式手術造成的膝關節(jié)粘連、僵硬以及傷口瘢痕形成的風險。關節(jié)鏡下可完成撕脫骨塊清理、骨床新鮮化，并可處理合并存在的半月板損傷、軟骨損傷等。自行研發(fā)的縫合專用器械適用于關節(jié)鏡下準確快捷的穿刺、引線、導引、替代等操作。該技術通過orthocord線和鋼絲于腱骨結合部的兩個位點的固定實現(xiàn)撕脫骨折塊的三維固定，即分別于PCL前中1/3處、中后1/3處兩部位橫跨固定骨折塊，使骨折塊受力均勻，與骨床緊密接觸，避免了單一固定骨折塊易翹起的缺點，且鋼絲的牽拉強度與加壓力度較單純使用高強線固定更為可靠。該固定方法受骨折塊大小的影響較小，對于骨折塊較小、較薄或粉碎性骨折同樣適用。此外，本手術技術無需使用高值耗材，降低了醫(yī)療支出。

國內(nèi)外關于PCL脛骨止點撕脫骨折治療的相關研究較多，手術方式各異，開放手術和關節(jié)鏡下手術均有滿意療效的相關報道。開放手術和關節(jié)鏡手術各具優(yōu)勢，孰優(yōu)孰劣并無分定，視骨折塊大小以及合并傷情況適應癥各有差異。Gavaskar等[11]對22例PCL脛骨止點撕脫骨折患者采用膝關節(jié)后方小切口行螺釘內(nèi)固定術，平均隨訪29個月，均獲得滿意療效。Joshi等[12]對14例患者采用膝關節(jié)后入路使用松質骨拉力螺釘固定骨折塊，平均隨訪13.5個月，骨折均愈合，療效滿意。Chen等[13]對21例患者采用膝關節(jié)后入路使用齒狀板和拉力螺釘固定PCL脛骨撕脫骨折塊也獲得滿意療效。Pandey等[14]借鑒肩袖縫合橋修復技術對10例患者采用膝關節(jié)后入路高強線和骨錨縫合固定骨折塊，平均隨訪12個月，骨折均愈合，膝關節(jié)功能滿意。Yoon等[15]采用關節(jié)鏡下縫合橋技術對18例PCL脛骨止點撕脫骨折進行固定，平均隨訪24個月均獲得滿意療效。Huang等[2]在關節(jié)鏡輔助下使用拉力螺釘固定骨折塊（直徑大于20 mm），平均隨訪34個月獲得滿意療效。Gwinner等[16]采用關節(jié)鏡下紐扣鋼板固定骨折塊，平均隨訪22個月，骨折均解剖復位完全愈合。Nakagawa等[1]采用關節(jié)鏡下高強線縫合固定骨折塊，術后3個月骨折完全愈合，患者恢復正常活動。手術器械的改進可簡化手術操作，我們自2006年自主研發(fā)關節(jié)鏡下交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折縫合固定器械，并縫合固定前后交叉韌帶病例若干，經(jīng)1年以上隨訪均獲得滿意療效[17，18]。本研究設計旨在對PCL脛骨止點撕脫骨折縫合固定術后的中遠期療效進行觀察，以進一步評價該手術技術。

另外，本研究尚存在一些不足之處：樣本量相對較小，且為回顧性研究設計，評價標準中缺乏后向應力像評估，難以將結果量化，沒有設置對照組和進行生物力學測定。因此，需要更深入的研究，以進一步明確該縫合固定技術的臨床療效，為臨床選擇提供依據(jù)。

綜上所述，本手術技術通過關節(jié)鏡下和脛骨結節(jié)內(nèi)側輔助小切口使用鋼絲和orthocord線實現(xiàn)了PCL脛骨止點撕脫骨折的解剖復位和三維固定，骨折完全愈合，膝關節(jié)穩(wěn)定性恢復。該術式避免了膝關節(jié)后入路損傷重要神經(jīng)血管組織的風險，降低了開放性手術瘢痕粘連的風險，且操作簡單、固定可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、中遠期臨床療效良好。