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(四川省婦幼保健院新生兒篩查科，四川 成都 610045)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenalhyperplasia，CAH)為常染色體隱性遺傳代謝病，由于類固醇激素合成過程中某種酶(如21-羥化酶、11 -羥化酶、3-羥類固醇脫氫酶等)的先天性缺陷，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，部分患兒伴有電解質(zhì)紊亂及性腺發(fā)育異常[1]。21-羥化酶缺乏癥(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)為CAH最常見的病因，占90%～95%[2]。21-羥化酶缺乏引起腎上腺皮質(zhì)合成皮質(zhì)醇及醛固酮障礙，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退；酶缺乏導(dǎo)致其前體代謝物17-羥孕酮(17-hydroxypmgestemne，17-OHP)增多，經(jīng)旁路代謝導(dǎo)致腎上腺雄激素及睪酮產(chǎn)生增多；皮質(zhì)醇合成障礙反饋性促使垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropin，ACTH)分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)增生[3]。新生兒CAH篩查是通過測(cè)定干濾紙血片中17-OHP濃度進(jìn)行21-OHD篩查，該篩查方法約能檢出70%經(jīng)典型21-OHD患兒[4]。本文統(tǒng)計(jì)了四川省新生兒篩查中心2015年1月至2016年12月92 873例新生兒17-OHP的篩查結(jié)果，去除4例確診病例，探討建立適合本中心的新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查中17-OHP的切值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

四川省新生兒篩查中心2015年1月至2016年12月共對(duì)92 869例有完整出生孕周記錄的新生兒進(jìn)行了CAH篩查，其中早產(chǎn)兒10 301例，足月兒82 568例。分組：按美國疾病預(yù)防和控制中心的國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心早產(chǎn)兒定義為出生胎齡<37周，早產(chǎn)兒又分為早期早產(chǎn)兒(胎齡<32周)、中期早產(chǎn)兒(胎齡≥32周且<36周)、晚期早產(chǎn)兒(胎齡≥36周且<37周)、足月兒定義為胎齡≥37周。

1.2標(biāo)本采集

新生兒出生72h后從足跟內(nèi)或外側(cè)采血, 滴于專用采血濾紙上制作成干血斑, 每個(gè)血斑要求直徑≥8mm, 正反面滲透性好。血斑在自然通風(fēng)處晾干，放置塑料袋內(nèi)密封，并放入4℃冰箱保存后送檢。

1.3檢測(cè)方法

采用熒光酶免疫分析方法進(jìn)行17-OHP濃度的檢測(cè)。所使用的儀器試劑來自芬蘭雷博BioTek FLX-800熒光測(cè)定儀和17-OHP試劑盒。實(shí)驗(yàn)操作過程按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4質(zhì)量控制

每批實(shí)驗(yàn)每塊檢測(cè)板均設(shè)標(biāo)準(zhǔn)曲線和低值、高值質(zhì)控，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。每年三次參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績均合格。

1.5結(jié)果判斷

采用試劑盒廠家提供的17-OHP切值，同一標(biāo)本兩次檢測(cè)結(jié)果≥30nmol/L,召回重新采血復(fù)查17-OHP，結(jié)果仍≥30nmol/L,通知患兒抽血做生化及激素檢測(cè)，必要時(shí)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行超聲檢查和基因診斷便于確診。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，17-OHP水平呈偏態(tài)分布，組間比較用非參數(shù)相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)，召回率比較用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同出生孕周新生兒情況

在92 869 例新生兒中，早期早產(chǎn)兒127例，17-OHP濃度的99%分位數(shù)值為120nmol/L；中期早產(chǎn)兒1 402例，17-OHP濃度的99%分位數(shù)值為50nmol/L；晚期早產(chǎn)兒8 772例，17-OHP濃度的99%分位數(shù)值為27nmol/L；足月兒82 568例，17-OHP濃度的99%分位數(shù)值為23nmol/L。早期早產(chǎn)兒、中期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒17-OHP濃度與足月兒四組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1不同出生孕周新生兒17-OHP濃度百分位數(shù)

比較(nmol/L)

Table 1 Comparison of percentiles of 17-OHP concentration among groups in different birth

gestational weeks(nmol/L)

2.2召回率情況

在92 869 例新生兒中，采用試劑盒廠家提供的的17-OHP切值標(biāo)準(zhǔn)，同一標(biāo)本兩次檢測(cè)結(jié)果≥30nmol/L召回檢測(cè)，共計(jì)召回245例。在245例召回新生兒中，早期早產(chǎn)兒32例，17-OHP濃度均≥30nmol/L，召回率100%。采用早期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值120nmol/L，召回1例，召回率3.1%。召回中期早產(chǎn)兒82例，17-OHP濃度均≥30nmol/L，召回率100%。采用中期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值50nmol/L，召回25例，召回率30.5%，見表2。

表2 不同切值召回率比較Table 2 Comparison of recall rates with different cut-off values

3討論

3.1影響新生兒體內(nèi)17-OHP水平的因素

CAH篩查不僅可早期診斷并及時(shí)治療，防止失鹽型新生兒腎上腺危象、休克及后遺癥的產(chǎn)生，降低病死率，也可預(yù)防女性患兒由于外生殖器男性化，預(yù)防過多雄性激素造成的身材矮小以及心理生理發(fā)育障礙[5]。新生兒期篩查足跟血中17-OHP的濃度已成為早期發(fā)現(xiàn)CAH并得到及時(shí)治療的重要措施。目前，國內(nèi)大部新生兒疾病篩查中心以30nmol/L作為17-OHP的篩查切值。但是，影響新生兒體內(nèi)17-OHP水平的因素較多而且復(fù)雜。Ryckman等[6]認(rèn)為，出生孕周和出生體重與新生兒血17-OHP水平密切相關(guān)，其原因可能是早產(chǎn)兒或低出生體重兒腎上腺發(fā)育不成熟，合成皮質(zhì)醇的某種酶的量或活性不足，導(dǎo)致合成過程受阻，前體物質(zhì)17-OHP堆積。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，出生孕周與出生體重相比和17-OHP的相關(guān)性更好[7-8]。

3.2根據(jù)出生孕周建立新生兒CAH篩查切值

本研究將92 869例新生兒根據(jù)出生孕周進(jìn)行了分組，研究顯示17-OHP濃度隨出生孕周的增加而顯著降低。采用第99百分位數(shù)為切值，則早期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值為120nmol/L，中期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值為50nmol/L，晚期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值為27nmol/L，足月兒17-OHP濃度切值為23nmol/L，早期早產(chǎn)兒和中期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值均高于試劑盒原定的篩查切值30nmol/L。采用早期早產(chǎn)兒和中期早產(chǎn)兒17-OHP濃度切值對(duì)245例召回陽性兒重新進(jìn)行判別，召回率從100%分別降至3.1%和32.5%。但與此同時(shí)，晚期早產(chǎn)兒和足月兒的切值都低于原定的篩查切值30nmol/L，如果采用新的切值，晚期早產(chǎn)兒和足月兒的召回率會(huì)增加。由此可見，設(shè)立單一的17-OHP濃度切值是不合理的，各新生兒篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各自實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)調(diào)整17-OHP濃度切值，尤其是早產(chǎn)兒的17-OHP濃度切值，減少早產(chǎn)兒因?yàn)闀簳r(shí)性的17-OHP濃度升高被召回和重復(fù)采血的痛苦，避免早產(chǎn)兒父母的過度擔(dān)憂和實(shí)驗(yàn)室資源的浪費(fèi)。

新生兒篩查工作的開展嚴(yán)重依賴于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的重視和廣大新篩相關(guān)人員的工作質(zhì)量[9],目前我省的CAH篩查工作起步不久，篩查率和傳統(tǒng)的先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥的篩查比較還有較大的差距。本項(xiàng)研究初步探討了本中心各階段早產(chǎn)兒和足月兒CAH篩查切值的建立，研究方法比較單一，研究數(shù)據(jù)不夠豐富，下一步工作是提高篩查率并完善各項(xiàng)臨床資料，探討建立更優(yōu)化的篩查方案。