成大欣，康 華，蔚永青，李 琛，王宇娜

(1.陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)心血管研究中心動(dòng)脈硬化與脂代謝實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710061)

新生兒敗血癥是指細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1‰～8‰，極低出生體重兒可達(dá)16.4%，長(zhǎng)期住院患兒高達(dá)30%。近年來(lái)敗血癥已占新生兒死因構(gòu)成的20%～30%，逐漸上升為我國(guó)新生兒的首位死因[1]。因其起病隱匿，早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但進(jìn)展迅速，血培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，給臨床診治帶來(lái)一定困難。本研究回顧分析陜西省人民醫(yī)院2014 年1月1日至 2016年12月31日168例診斷為新生兒敗血癥的患兒臨床資料，探討早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病原菌分布及耐藥性規(guī)律，為指導(dǎo)臨床合理用藥、降低死亡率提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取陜西省人民醫(yī)院2014 年1月1日至 2016年12月31日新生兒住院病區(qū)168例敗血癥確診病例為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①入院日齡≤28天；②胎齡27～42周；③符合敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；④未使用抗生素治療前采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢；⑤剔除疑似污染的培養(yǎng)結(jié)果。敗血癥確定診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)并符合下列任何一條：①血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次血，或無(wú)菌體腔內(nèi)，或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。168例敗血癥患兒，其中男100例(59.5%)，女68例(40.5%)；早產(chǎn)兒127例(75.6%)，足月兒41例(24.4%)。本研究均經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意及倫理委員會(huì)審核。

1.2資料收集與分組

將168例研究對(duì)象根據(jù)胎齡分為早產(chǎn)兒敗血癥組(127例，簡(jiǎn)稱早產(chǎn)兒組)與足月兒敗血癥組(4例，簡(jiǎn)稱足月兒組)，收集并比較兩組臨床資料：入院日齡、性別、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3血培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)

全部病例均在使用抗菌藥物治療前，嚴(yán)格無(wú)菌操作下，在患兒兩個(gè)不同部位分別采血1.5～2.0mL，注入專用血培養(yǎng)瓶中(BD公司)，送本院細(xì)菌室。采用BD BACTEC TMFX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，西門子MicroScan walkAway-96 Plus全自動(dòng)鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4質(zhì)控菌株

采用金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)進(jìn)行藥敏質(zhì)控。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1敗血癥患兒在同期住院的早產(chǎn)兒與足月兒中的比例

2014年1月1日至2016年12月31日收治住院早產(chǎn)兒2 861例，確定診斷敗血癥127例，占4.43%；收治足月兒3 057例，確定診斷敗血癥41例，占 1.34%。敗血癥患兒在同期住院早產(chǎn)兒中所占比顯著高于足月兒(χ2=51.42，P<0.05)。

2.2早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病死率比較

早產(chǎn)兒敗血癥病死率為5.51%，足月兒敗血癥病死率為7.32%；病原菌為革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌的早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病死率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1早產(chǎn)兒組與足月兒組病死率比較(n)

Table 1 Comparison of fatality rates between preterm infants group and full-term infants group (n)

2.3新生兒敗血癥病原菌分布

2014年至2016年我院血培養(yǎng)標(biāo)本中共檢出病原菌種類27株；革蘭陰性菌檢出率最高(57.74%)，依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；其次是革蘭陽(yáng)性菌，以凝固酶陰性葡萄球菌為主；真菌檢出率最低，全部是假絲酵母菌，見表2。

表2新生兒敗血癥病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens in neonatal septicemia

病原菌 株數(shù)(n) 構(gòu)成比(%)革蘭陽(yáng)性菌 3822.62 葡萄球菌 2414.30 凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌3 金黃色葡萄球菌3 凝固酶陰性葡萄球菌21 表皮葡萄球菌13 頭部葡萄球菌3 溶血葡萄球菌2 松鼠葡萄球菌1 人葡萄球菌人亞種1 華納葡萄球菌1 鏈球菌148.33 糞腸球菌4 屎腸球菌 4 綠色鏈球菌4 星座鏈球菌1 無(wú)乳鏈球菌 1革蘭陰性菌9757.74 克雷伯菌 6840.48 肺炎克雷伯菌66 其他克雷伯菌2

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

病原菌 株數(shù)(n) 構(gòu)成比(%) 大腸埃希菌1911.30 腸桿菌 42.30 粘質(zhì)沙雷氏菌31.78 醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌21.20 綠膿桿菌 10.60真菌 3319.64 假絲酵母菌 33 光滑假絲酵母菌11 高里氏假絲酵母菌 8 克柔假絲酵母菌 6 白假絲酵母菌 3 其他假絲酵母菌 5合計(jì) 168 100

2.4早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病原菌分布

革蘭陰性菌檢出率在早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥中均位于首位(55.9%vs.63.4%)，比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；革蘭陽(yáng)性菌檢出率足月兒組顯著高于早產(chǎn)兒組(34.2% vs.18.9%，χ2=4.12，P<0.05)；真菌檢出率早產(chǎn)兒組顯著高于足月兒組(25.2% vs.2.4%，P=0.001)，見表3。

主要檢出革蘭陰性菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。檢出肺炎克雷伯菌66例，其中早產(chǎn)兒51例，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)33例，產(chǎn)酶率64.7%；足月兒15例，產(chǎn)ESBLs菌8例，產(chǎn)酶率53.3%，兩者比較無(wú)明顯差異(χ2=0.64，P>0.05)。檢出大腸埃希菌19例，其中早產(chǎn)兒10例，產(chǎn)ESBLs菌3例，產(chǎn)酶率30%；足月兒9例，產(chǎn)ESBLs菌4例，產(chǎn)酶率44.4%，兩者比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。葡萄球菌是主要檢出的革蘭陽(yáng)性菌，其中凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌3例，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。21例檢出凝固酶陰性葡萄球菌，其中13例為早產(chǎn)兒，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)12例，產(chǎn)酶率92.3%；8例足月兒，耐MRCNS 5例，產(chǎn)酶率62.5%，兩者比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.5不同年份早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病原菌分布

在2014至2016年我院168例敗血癥患兒中，革蘭陰性菌檢出率在早產(chǎn)兒與足月兒中均最高；早產(chǎn)兒組真菌檢出率前兩年居第2位，2016年下降至第3位；足月兒真菌檢出率始終最低，見表4。

表3早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病原菌分布(%)

Table 3 Distribution of pathogenic bacteria in preterm infants and full-term infants(%)

注：*Fisher確切概率法。

表4 不同年份早產(chǎn)兒與足月兒病原菌分布 [n(%)]Table 4 Distribution of pathogens in preterm infants and full-term infants in different years[n(%)]

2.6早產(chǎn)兒與足月兒主要檢出菌耐藥性分析

在我院168例敗血癥患兒中，葡萄球菌是革蘭陽(yáng)性菌的主要檢出菌。早產(chǎn)兒組與足月兒組對(duì)青霉素、氨芐西林均100.0%耐藥；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率占60.0%～100.0%；對(duì)阿米卡星、利福平、四環(huán)素、莫西沙星的耐藥率占0～25.0%；利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、達(dá)托霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，以上耐藥率在早產(chǎn)兒組與足月兒組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

革蘭陰性菌在我院敗血癥中檢出率持續(xù)較高，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南的耐藥率占50.0%～80.0%；對(duì)頭孢西丁、亞胺培南、厄他培南的耐藥率僅為0～15.0%；阿米卡星、美羅培南尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，以上耐藥率在早產(chǎn)兒組與足月兒組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表6。

表5 葡萄球菌耐藥性分析Table 5 Drug resistance analysis of Staphylococcus

表6 革蘭陰性菌耐藥性分析(n/N)Table 6 Drug resistance analysis of Gram-negative bacteria(n/N)

3討論

近年來(lái)，新生兒疾病譜及死因構(gòu)成不斷發(fā)生變化，敗血癥已逐漸上升為新生兒死亡的首要原因[1]。

3.1敗血癥占同期住院新生兒比例及其病死率

中國(guó)住院新生兒流行病學(xué)調(diào)查顯示，敗血癥占住院新生兒的5.0%[3]。土耳其多中心研究顯示，住院新生兒敗血癥構(gòu)成比為2.1%～17.0%，病死率為24.4%[4]。我院2014至2016年早產(chǎn)兒敗血癥占同期住院早產(chǎn)兒比例4.43%，顯著高于足月兒組(1.34%)；早產(chǎn)兒組敗血癥病死率(5.51%)與足月兒組敗血癥病死率(7.32%)比較無(wú)顯著差異。

3.2早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病原菌分布

由于地域、醫(yī)院級(jí)別、患者來(lái)源及治療方法不同，敗血癥的病原菌分布也有差異。我院2014至2016年血培養(yǎng)檢出前五位病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑假絲酵母菌、高里氏假絲酵母菌。本研究結(jié)果顯示革蘭陰性菌在早產(chǎn)兒、足月兒敗血癥中檢出率較高，占57.74%，其中肺炎克雷伯菌是首位病原菌，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。有研究證實(shí)肺炎克雷伯菌感染危險(xiǎn)因素為低體重、長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)、使用抗菌素[5-6]。新生兒體重較低，全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，抗生素使用率高，免疫力低下，易致肺炎克雷伯菌敗血癥。我院敗血癥檢出率第2位是革蘭陽(yáng)性菌，且足月兒顯著高于早產(chǎn)兒，與李清紅等[7]研究結(jié)果一致，其主要原因可能與足月兒敗血癥一部分來(lái)源于社區(qū)，社區(qū)感染球菌比例高有關(guān)。我院真菌敗血癥檢出率較低，且早產(chǎn)兒顯著高于足月兒。據(jù)研究，胎齡小于32周，深靜脈置管時(shí)間長(zhǎng)是真菌感染的危險(xiǎn)因素，早產(chǎn)兒胎齡小，置管時(shí)間較足月兒長(zhǎng)，故檢出率高[8-9]。我院早產(chǎn)兒2016年真菌檢出率較前明顯下降，與強(qiáng)化無(wú)菌消毒管理，減少侵襲性操作等有關(guān)。

3.3檢出主要病原菌耐藥性分析

敗血癥病原菌隨著抗菌藥物的應(yīng)用不斷產(chǎn)生耐藥株。本研究顯示早產(chǎn)兒與足月兒細(xì)菌產(chǎn)酶率與耐藥率均無(wú)顯著差異。我院葡萄球菌產(chǎn)酶率高，對(duì)青霉素、氨芐西林已完全耐藥；對(duì)頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、紅霉素的耐藥率高達(dá)60.0%～100.0%，對(duì)阿米卡星、利福平、四環(huán)素、莫西沙星的耐藥率較低，但因肝腎耳毒性較大，不適用于新生兒；利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、達(dá)托霉素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，已這些藥物作為治療球菌性感染的二線藥物。肺炎克雷伯菌產(chǎn)酶率為62.1%，大腸埃希菌產(chǎn)酶率為36.8%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相近[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)頭孢三代、抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南高度耐藥，不宜選用。對(duì)頭孢西丁、亞胺培南、厄他培南的耐藥率較低，僅為0～15.0%，且副作用小，已成為治療革蘭陰性菌感染的首選藥物。阿米卡星、美羅培南尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但因肝腎毒性較大，被作為革蘭陰性菌感染治療的三線藥物，與我國(guó)新生兒學(xué)組推薦的敗血癥抗菌藥物一致[2]。

敗血癥重新上升為住院新生兒死亡的首位原因，與我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)水平提高、產(chǎn)前篩查普及等導(dǎo)致先天性疾病降低有關(guān)；也可能與感染性疾病的診治存在瓶頸、血培養(yǎng)陽(yáng)性率低、盲目使用抗生素導(dǎo)致耐藥菌的不斷產(chǎn)生有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道陜西省某醫(yī)院葡萄球菌產(chǎn)酶率62.2%，對(duì)青霉素耐藥率64.4%[7]，而我院葡萄球菌產(chǎn)酶率高達(dá)83.3%，對(duì)青霉素完全耐藥，其差異可能與我院是三級(jí)醫(yī)院，患兒病情較重(部分患兒在下級(jí)醫(yī)院治療不佳而轉(zhuǎn)院)，抗生素使用頻率高、時(shí)間長(zhǎng)，形成選擇性壓力，有利于耐藥質(zhì)粒的播散和耐藥株的存活有關(guān)。

本研究通過分析我院早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病原菌的流行分布特點(diǎn)及耐藥規(guī)律，為指導(dǎo)和規(guī)范臨床合理用藥，提高不同群體經(jīng)驗(yàn)性用藥的準(zhǔn)確性提供一定的依據(jù)。