岳立輝 朱喜春 高 昆 容俊芳

（1河北省人民醫(yī)院麻醉科，石家莊 050051；2河北省人民醫(yī)院疼痛科，石家莊 050051）

開胸術后慢性疼痛(chronic post-thoracotomy pain, CPTP)發(fā)生率可達50%，位居所有手術后慢性疼痛之首[1]，處理不當可能發(fā)展為神經病理性疼痛。依據(jù)不同評估方法，CPTP病人神經病理性疼痛發(fā)生率約為52%～66%，嚴重影響病人外科康復和生活質量[2,3]。如何為CPTP病人神經病理性疼痛提供有效的預防和治療方法，仍是當前臨床亟待解決的問題[4]。隨著超聲引導神經阻滯技術的發(fā)展，胸椎旁阻滯成功率提高，并發(fā)癥減少，可有效用于術后急性疼痛的治療，但目前國內外尚無胸椎旁注射治療用于預防CPTP病人神經病理性疼痛發(fā)生的相關報道。本研究擬通過與肋間神經注射治療比較，評價胸椎旁注射治療對CPTP病人神經病理性疼痛發(fā)生的影響。

方 法

1.一般資料

本研究經本院倫理委員會批準，并與病人簽署知情同意書。選擇2014年6月至2017年1月于我院疼痛科就診的CPTP病人（開胸術后傷口及其周圍的復發(fā)性或持續(xù)性疼痛超過2個月）64例，年齡18～65歲，體重指數(shù)＜ 30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale, NRS)≥4分，利茲神經病理性癥狀和體征疼痛評分(leeds assessment of neuropathic symptoms and sign, LANSS) ＜ 12分（無神經病理性疼痛），無凝血功能異常，無精神及中樞神經系統(tǒng)疾病，近3個月內無加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平等藥物應用。根據(jù)病人疼痛程度(NRS)分層，采用隨機數(shù)字表法將病人分為兩組(n=32)：肋間神經注射治療組（I組）和胸椎旁注射治療組（P組）。

所有病人接受治療前進行疼痛治療宣教（包括LANSS、NRS評分使用方法和隨訪內容等），治療前進行LANSS和NRS評分。LANSS量表中，痛覺超敏檢查用脫脂棉先后輕擦非疼痛部位和疼痛部位，如果非疼痛部位感覺正常，而疼痛部位有痛覺或不適感（麻刺痛、惡心），則存在痛覺超敏；針刺閾值檢查將2 ml注射器所配的23號針頭（藍針）先后輕置于非疼痛部位和疼痛部位，通過比較兩者的反應來判斷針刺閾值。

病人進入治療室后，監(jiān)測BP、HR、SpO2。I組病人選擇疼痛部位及相鄰上下兩肋間，分別于棘突旁6～8 cm處及腋中線肋間神經外側皮支穿出處，注射0.25%鹽酸羅哌卡因、曲安奈德和維生素B12混合液3～5 ml，總量20 ml（含0.25%鹽酸羅哌卡因50 mg、曲安奈德10 mg、維生素B12500 μg）。P 組病人于超聲引導下實施患側T5-6、T6-7兩點胸椎旁注射治療。病人側臥位，觸診確定T6棘突位置，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭掃描棘突旁確認橫突、胸膜和椎旁間隙。采用平面內進針法，神經阻滯針針尖穿過肋橫突韌帶進入椎旁間隙，注射1 ml生理鹽水出現(xiàn)胸膜下移，回抽無血后，注射含0.25%鹽酸羅哌卡因、曲安奈德和維生素B12混合液10 ml，注射兩個間隙，共20 ml（含0.25%鹽酸羅哌卡因50 mg、曲安奈德10 mg、維生素B12500 μg）。兩組病人均每3 d接受治療1次，連續(xù)5次完成治療。

病人分別于治療后30和90 d時進行NRS、LANSS評 分，以 NRS ＜ 4分為治療有效，LANSS≥12為神經病理性疼痛發(fā)生。

3.統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.方法

結 果

兩組病人治療前年齡、性別比例、體重指數(shù)、ASA分級、手術方式、治療前疼痛持續(xù)時間、NRS及LANSS比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人治療前一般情況比較(n = 32,D)

表1 兩組病人治療前一般情況比較(n = 32,D)

I組 P組年齡（歲） 47±8 46±10性別比例（男/女） 16/16 15/17體重指數(shù)（kg/m2） 25±3 26±3 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ） 6/26 4/28手術方式（例）常規(guī)開胸手術13 11胸腔鏡手術 19 21治療前疼痛持續(xù)時間（d） 117±33 104±26 NRS 5.7±1.2 5.9±1.3 LANSS 9.1±1.7 9.1±1.6

治療后30 d時，P組治療有效率(NRS ＜ 4)顯著高于I組(P＜ 0.05)，神經病理性疼痛發(fā)生率(LANSS≥12)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后90 d時，P組治療有效率(NRS ＜ 4)顯著高于I組(P＜ 0.05)，神經病理性疼痛發(fā)生率(LANSS≥12)顯著低于I組(P＜ 0.05，見表2)。

表2 兩組病人治療后30和90d時治療有效率及神經病理性疼痛發(fā)生率比較(n = 32, %)

討 論

本研究使用經驗證的中文版LANSS量表包括感覺描述分析和感覺異常檢查兩方面評估內容，是目前用于篩查和診斷不同疾病神經病理性疼痛成分的可靠量表，其特異度和敏感度分別為93%和83%[5]，所有病人治療前接受LANSS量表使用方法的指導，保證了LANSS量表評分的準確性。

手術引起的肋間神經損傷是開胸術后慢性疼痛的直接原因[1]。病理性神經痛形成的主要機制包括：受損神經纖維脫髓鞘或異常再生形成神經瘤可產生自發(fā)異常放電，持續(xù)異常放電引起外周敏化發(fā)生[6]。這種持續(xù)異常的神經電活動經脊髓背根神經節(jié)傳導至脊髓背角，繼續(xù)上行至丘腦，投射至大腦皮層產生痛覺。中樞神經末梢啟動動作電位，向外周產生逆向電位并且處于持續(xù)興奮狀態(tài)，形成中樞敏化[6]。此外，手術創(chuàng)傷引起的局部炎癥反應可導致神經末梢傷害性感受器重塑，興奮性提高。持續(xù)性炎癥反應也是導致外周和中樞敏化的重要原因[7]。本研究肋間神經注射及胸椎旁注射治療應用局部麻醉藥阻斷了異常持續(xù)放電的傳導環(huán)路；糖皮質激素可精準作用于病灶，減輕局部炎癥反應，所用藥物劑量小、全身不良反應少[8]；B族維生素參與神經髓鞘脂蛋白合成，改善受損神經纖維傳導功能[9]。因此，兩種方法均可在一定程度上控制開胸術后慢性疼痛程度，預防或延緩病理性神經痛發(fā)生。

神經生長因子(nerve growth factor, NGF)分泌增加及其受體TrKA表達上調是導致受損神經纖維異常生長及Na+通道開放特性改變產生異常放電的重要原因[10]。受損神經纖維及末梢傷害性感受器的胞體位于脊髓背根神經節(jié)，背根神經節(jié)內衛(wèi)星膠質細胞是NGF的主要來源之一[11]。胸椎旁注射后，藥物通過椎間孔擴散至背根神經節(jié)周圍，可降低感覺神經元胞體膜興奮性及抑制NGF分泌。此外，MRI檢查證實，T6水平椎旁注射20 ml局麻藥，感覺阻滯平面可達9～10個脊神經節(jié)段，產生與胸段硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果[12]。胸椎旁注射治療在鎮(zhèn)痛效果、作用時間及范圍等方面優(yōu)于單純肋間神經注射治療。因此，本研究結果表明胸椎旁注射治療可較肋間神經注射治療更有效的控制開胸術后慢性疼痛程度，防止神經病理性疼痛發(fā)生。

病理性神經痛發(fā)生機制復雜，多種因素參與其中[6]，單一方法無法徹底防止其發(fā)生，本研究應用肋間神經及胸椎旁注射治療后90 d時病理性神經痛發(fā)生率仍較高。仍需從神經損傷局部、背根神經節(jié)、脊髓背角及中樞等多層面，繼續(xù)探索更有效的開胸術后慢性疼痛的防治措施。