北京護(hù)理學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會 北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心

一、概述

國際疼痛學(xué)會(International Association for the Study of Pain, IASP)將疼痛定義為“由現(xiàn)有的或潛在的組織損傷引起或與損傷有關(guān)的感覺和情緒上不愉快的體驗(yàn)”。疼痛是癌癥病人最常見的癥狀之一，在我國，初診癌癥病人疼痛的發(fā)生率為25%，晚期癌癥病人中有60%～80%伴有不同程度的疼痛。

疼痛嚴(yán)重影響了癌癥病人的生活質(zhì)量，在軀體方面，表現(xiàn)為活動耐力下降、功能減退、惡心、食欲不振、失眠等；在心理精神方面，表現(xiàn)為注意力不集中、焦慮、恐懼、抑郁，嚴(yán)重者可能失去控制、甚至出現(xiàn)自殺傾向；在社會交往方面，表現(xiàn)為社會活動減少、孤獨(dú)、依賴性增加等。1995年，美國疼痛學(xué)會主席James Campbell首次提出將疼痛列為第五大生命指征；2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“解除疼痛是病人的基本權(quán)利”。2002年第10屆IASP大會上專家達(dá)成共識—慢性疼痛是一種疾病。目前，世界衛(wèi)生組織已明確將疼痛定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第五大生命指征，從而提出了疼痛管理的重要性。

護(hù)士是病人最直接、最密切、最連續(xù)的照顧者，由此最能發(fā)現(xiàn)病人的需求并提供專業(yè)支持和輔導(dǎo)。在癌癥疼痛的全程管理中，從疼痛篩查、評估、給藥護(hù)理、非藥物干預(yù)、病人教育到疼痛隨訪，護(hù)士均發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范疼痛管理，充分發(fā)揮護(hù)士在癌癥疼痛控制中的作用，現(xiàn)配合《北京市癌癥疼痛管理規(guī)范》（2017年版），同時結(jié)合北京市癌痛質(zhì)量督導(dǎo)中存在的護(hù)理問題制訂本共識，以期為臨床癌癥疼痛管理的護(hù)理實(shí)踐提供指引。

二、篩查

由于癌癥病人疼痛的發(fā)生率比較高，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布《成人癌痛治療指南》（2016版）特別強(qiáng)調(diào)了疼痛篩查的重要性，明確提出醫(yī)護(hù)人員在每一次接診病人時都要對其進(jìn)行疼痛篩查。

疼痛篩查的目的是找出疼痛病人和預(yù)期可能發(fā)生疼痛的病人。對篩查出的疼痛病人應(yīng)進(jìn)行全面評估，并提供規(guī)范的疼痛治療方案；對于預(yù)期可能發(fā)生疼痛的病人，包括將行傷口處理、脊髓穿刺、腰椎穿刺、皮膚和骨髓活檢、動靜脈置管等操作，應(yīng)在誘發(fā)疼痛的動作開始前一定時間給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物，或局部麻醉藥、或非藥物措施預(yù)防疼痛。此外，接受放化療，可能會導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎或放射性神經(jīng)損傷的病人，也需要進(jìn)行疼痛篩查并給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

護(hù)士應(yīng)為病人提供疼痛篩查，包括門診就診和住院治療的癌癥病人，對疼痛及預(yù)期發(fā)生疼痛的病人能夠做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

三、評估

（一）原則

疼痛是病人的主觀感受，因此，病人的主訴是疼痛評估的核心標(biāo)準(zhǔn)，評估疼痛應(yīng)以病人的主訴為依據(jù)，相信和尊重病人的主訴，并如實(shí)記錄。通常不以病人的面容表情的變化、生命體征的改變以及醫(yī)護(hù)人員的主觀感知判斷癌癥病人的疼痛強(qiáng)度。

對于有語言溝通障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙如癡呆或譫妄的病人，醫(yī)護(hù)人員很難獲得他們的主訴，進(jìn)而因忽視而使病人處于疼痛控制不良的狀態(tài)。美國疼痛治療護(hù)理協(xié)會(ASPMN)推薦對不能用言語溝通的病人進(jìn)行疼痛評估可遵循以下原則：

1.疼痛評估技巧的優(yōu)先級別依次為：①盡可能得到病人的主訴；②尋找引起疼痛的潛在原因和其他病因；③觀察病人有無提示其疼痛存在的行為；④得到病人主要照顧者關(guān)于病人的疼痛和行為改變的答復(fù)；⑤嘗試用鎮(zhèn)痛試驗(yàn)緩解可能因疼痛引起的行為改變。

2.建立疼痛評估程序。

3.應(yīng)用合適的行為評估工具。

4.最小化強(qiáng)調(diào)生理指標(biāo)（即不依賴生命體征的變化評估疼痛強(qiáng)度）。

5.再評估和記錄。

（二）評估工具

選擇疼痛評估工具時需要遵循以下原則：

1.根據(jù)疼痛評估的目的選擇評估工具：初次進(jìn)行疼痛治療前、病情變化引起疼痛部位、性質(zhì)等發(fā)生變化時均需進(jìn)行全面疼痛評估。進(jìn)行全面疼痛評估應(yīng)選擇多維度疼痛評估工具，如簡明疼痛評估量表(brief pain inventory, BPI)（見表1）。在阿片類藥物滴定過程中或藥物劑量調(diào)整中，為了確定疼痛緩解程度，通常僅需評估病人的疼痛強(qiáng)度。評估疼痛強(qiáng)度可選擇單維度疼痛評估工具，如數(shù)字疼痛強(qiáng)度評估量表(numeric rating scale, NRS)（見圖1）。

2.根據(jù)病人的理解能力和認(rèn)知情況選擇合適的疼痛評估工具：大部分成年病人都能夠理解和使用數(shù)字疼痛評估量表，兒童和老人可能更容易理解面容表情疼痛評估量表(faces pain scale-revised, FPSR)（見圖2）。對不能用言語溝通和認(rèn)知障礙的病人，目前有行為疼痛量表(behavioral pain scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool, CPOT)。各種評估工具各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)評估對象的人群特點(diǎn)進(jìn)行合理選擇。

3.選擇了合適的疼痛評估工具，在全程疼痛管理中應(yīng)連續(xù)使用，以保證醫(yī)、護(hù)、患疼痛評估結(jié)果的一致性。

（三）評估內(nèi)容

全面疼痛評估可參照簡明疼痛評估量表內(nèi)容，疼痛護(hù)理評估的目的重在評估病人對疼痛及疼痛治療的反應(yīng)，為制訂護(hù)理措施提供依據(jù)，因此需注意以下方面：

1.評估疼痛的一般情況：包括疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間、使疼痛加重和緩解的因素、疼痛對病人生活質(zhì)量的影響、有無藥物濫用史、心理社會文化。同時評估病人當(dāng)前的疾病治療和疼痛治療情況。通過評估了解疼痛控制障礙及護(hù)理可干預(yù)的環(huán)節(jié)。

2.評估疼痛對病人功能活動的影響：未緩解的癌癥疼痛是長期持久的負(fù)性體驗(yàn)，直接影響病人日常活動能力，包括自理能力、休息、睡眠、娛樂、社會交往、性生活、家庭角色等方面。護(hù)士應(yīng)評估疼痛對功能活動的影響程度，提供基礎(chǔ)護(hù)理措施，滿足病人的自理需求，同時給予正確的功能活動指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥。

3.評估疼痛對病人心理情緒的影響：慢性復(fù)雜的癌癥疼痛通常會使病人產(chǎn)生焦慮、沮喪、煩躁、內(nèi)疚、絕望，甚至出現(xiàn)自殺傾向，這些情緒改變又會加重病人對疼痛的感知和體驗(yàn)。因此，護(hù)士應(yīng)評估疼痛病人的心理情緒狀態(tài)，傾聽病人的感受，查找疼痛控制障礙，及時給予專業(yè)指導(dǎo)，并提供心理社會支持。

圖1 數(shù)字疼痛評估量表(NRS)

圖2 面部表情疼痛評估量表(FPS-R)

表1 簡明疼痛評估量表(BPI)

4.評估病人對疼痛治療的態(tài)度和依從性：在癌癥疼痛控制中，病人愿不愿意向醫(yī)護(hù)人員報告疼痛以及是否遵醫(yī)囑按時服藥是疼痛能否得到有效緩解的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在規(guī)范治療的前提下，護(hù)士應(yīng)評估病人的遵醫(yī)行為，對于忍痛不說、未按時服藥、自行減量、延遲用藥、自行停藥、拒絕服藥的病人，能夠及時發(fā)現(xiàn)，分析原因，提供有針對性的疼痛教育，提高其在疼痛治療中的依從性，保證疼痛治療的順利進(jìn)行。

5.評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用家屬在癌癥病人的疼痛治療中起著重要作用。護(hù)士應(yīng)評估家屬對疼痛治療的知識和態(tài)度，以充分調(diào)動其在疼痛控制中的積極作用，共同促進(jìn)疼痛管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

四、記錄

（一）記錄原則

疼痛評估是一個連續(xù)的過程，應(yīng)遵循動態(tài)評估的原則，即評估、干預(yù)、再評估。再評估包括疼痛干預(yù)的效果和藥物不良反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)及時記錄結(jié)果。

（二）記錄方法

疼痛作為癌癥病人的第五項(xiàng)生命指征，與體溫、心率、脈搏、血壓整合記錄在生命指征記錄單中（見圖3）。在疼痛記錄部分可顯示病人的基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度、24小時疼痛加重需要處置的次數(shù)以及疼痛處置后緩解程度，便于醫(yī)護(hù)人員連續(xù)掌握病人的疼痛變化，并為鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整提供依據(jù)。疼痛評估中的其他問題包括疼痛部位、性質(zhì)、對生活質(zhì)量的影響等可記錄在護(hù)理記錄單里。

五、篩查、評估及記錄的規(guī)范和流程

（一）篩查、評估及記錄規(guī)范

護(hù)士接診病人需進(jìn)行疼痛篩查，無痛病人在接診對應(yīng)時間點(diǎn)記錄“0”，疼痛病人（包括疼痛控制穩(wěn)定的病人）記錄過去24小時的基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度。

疼痛病人需進(jìn)行全面疼痛評估，首次評估應(yīng)在病人入院8小時內(nèi)完成，評估內(nèi)容參照簡明疼痛評估量表(BPI)，并記錄。

護(hù)士應(yīng)教會病人使用疼痛評估工具并正確評估疼痛強(qiáng)度。

對基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度NRS評分超過3分的病人，應(yīng)進(jìn)行每日常規(guī)疼痛評估，包括基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度、疼痛加重需要處置的疼痛強(qiáng)度、次數(shù)及處置后的緩解情況，記錄在生命體征單下方的疼痛記錄欄里。其他內(nèi)容可記錄在護(hù)理記錄單中。

對需要連續(xù)評估疼痛強(qiáng)度的病人，可開具疼痛等級評估和疼痛護(hù)理護(hù)（醫(yī)）囑。

每日2 pm護(hù)士評估病人過去24小時的基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度，記錄在2 pm對應(yīng)時間點(diǎn)上。當(dāng)病人出現(xiàn)疼痛加重需要處置，隨時評估疼痛強(qiáng)度，記錄在相應(yīng)時間點(diǎn)上。

當(dāng)病人出現(xiàn)疼痛加重給予疼痛處置后，應(yīng)及時評價疼痛緩解情況并記錄。不同給藥途徑評價時間不同，通?？诜o藥在給藥后60分鐘評價，經(jīng)皮下肌內(nèi)給藥在給藥后30分鐘評價，經(jīng)靜脈給藥在給藥后15分鐘評價效果。

當(dāng)疼痛控制穩(wěn)定，連續(xù)3天內(nèi)基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度NRS評分不超過3分，可停止疼痛評估和記錄。再次出現(xiàn)3分以上疼痛強(qiáng)度按上述要求進(jìn)行常規(guī)評估和記錄。

住院期間因病情變化導(dǎo)致疼痛部位、疼痛性質(zhì)等發(fā)生改變時，需要進(jìn)行再次全面疼痛評估。病情平穩(wěn)的癌癥疼痛病人可每2周進(jìn)行一次全面疼痛評估。

圖3 癌癥疼痛記錄單

疼痛治療期間，密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，給予預(yù)防及應(yīng)對措施的指導(dǎo)，包括便秘、惡心、嘔吐、尿潴留等；同時關(guān)注輔助鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如抗驚厥藥物引起的眩暈，抗抑郁藥物引起的震顫等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑處理并記錄。

對疼痛控制不佳的病人，包括基礎(chǔ)疼痛NRS評分超過3分、24小時疼痛加重需要處置的次數(shù)超過3次，應(yīng)有交接班記錄。

（二）篩查、評估、記錄流程（見圖4）

圖4 癌癥疼痛的篩查、評估及記錄流程

六、護(hù)理

（一）給藥護(hù)理

1.給藥途徑

首選口服給藥，在病人存在吞咽困難或口服藥物不良反應(yīng)不能耐受的情況下可選擇其他給藥途徑，如皮下、靜脈、直腸給藥等。經(jīng)皮給藥途徑適用于疼痛控制穩(wěn)定且阿片類藥物耐受的病人。出現(xiàn)爆發(fā)疼痛或疼痛危象，可給予皮下注射或靜脈給藥，以快速緩解疼痛。

2.給藥時間

對于慢性癌痛病人，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人按規(guī)定時間間隔規(guī)律服用鎮(zhèn)痛藥，按時給藥可維持有效的血藥濃度；中重度疼痛應(yīng)以控（緩）釋阿片類藥物作為基礎(chǔ)用藥，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予即釋阿片類藥物處理；如起始使用即釋阿片類藥物進(jìn)行滴定的癌痛病人，24 h疼痛控制穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服控（緩）釋阿片類藥物按時服用。

3.透皮貼劑的使用

透皮貼劑常用于疼痛相對穩(wěn)定的慢性癌痛病人維持用藥，藥物經(jīng)皮膚持續(xù)釋放，一次用藥維持作用時間達(dá)72 h。初次用藥后4～6 h起效，12～24 h達(dá)穩(wěn)定血藥濃度。護(hù)理中應(yīng)注意：①部位選擇：選擇軀體平坦、干燥、體毛少、易于粘貼、不易松脫的部位，如前胸、后背、上臂和大腿內(nèi)側(cè)。②粘貼步驟：粘貼前用清水清潔皮膚，不使用肥皂或酒精擦拭；待皮膚干燥后打開密封袋，取出貼劑，先撕下保護(hù)膜，不要接觸粘貼層，將貼劑平整地貼于皮膚上；用手掌按壓30秒，保證邊緣緊貼皮膚。③每72 h更換貼劑，更換時應(yīng)重新選擇部位。④貼劑局部不可直接接觸熱源，持續(xù)高熱病人可考慮縮短貼劑更換間隔。⑤芬太尼透皮貼劑禁止剪切使用。⑥用后的貼劑需將粘貼面對折放回藥袋處理。⑦注意觀察藥物不良反應(yīng)并記錄。

本島氣候比較特殊4～11月為雨季、5～10月為旱季，雨季期間早晚溫度與中午溫差較大，差值為20～30℃，旱季溫差較小5～10℃，鑒于上述情況，為了更好地控制焊接質(zhì)量，雨季施工期間由于環(huán)境溫度的變化采用廠家提供的參數(shù)不能更好地滿足質(zhì)量的要求，在此期間需要分時段調(diào)整不同焊接電壓來滿足管材與管件所要吸收的熱量，即雨季采用THE-9C焊機(jī)焊接更能滿足質(zhì)量的要求。旱季溫差變化不大，采用HTA-3B單時段單參數(shù)熔接，靠自身的溫差補(bǔ)償可滿足焊接質(zhì)量要求，并且也可以減少人為操作出現(xiàn)的錯誤。

4.鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、觀察及護(hù)理

（1）對長期大劑量服用非甾體抗炎藥的病人，告知如有胃腸道不適或癥狀加重時及時通知醫(yī)護(hù)人員；密切觀察有無出血征象、有無黑便或柏油樣便、進(jìn)行性乏力、黑曚等；監(jiān)測肝腎功能；指導(dǎo)病人應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量使用，不可自行加量。

（2）便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)之一。護(hù)理應(yīng)注意：①指導(dǎo)病人在服用阿片類鎮(zhèn)痛藥期間按時服用緩瀉劑預(yù)防便秘。②全面評估引起便秘的原因，判斷其他可能引起或加重便秘的因素，包括飲食缺乏纖維素、發(fā)熱、脫水、脊髓壓迫、電解質(zhì)紊亂、直腸或肛門神經(jīng)肌肉功能障礙、抗酸藥、鐵劑等藥物使用等。③連續(xù)評估病人的排便情況，一旦發(fā)生便秘，能夠及早發(fā)現(xiàn)，正確處理?？诜彏a劑通常睡前服用，用量以保證病人每1～2天排出成形軟便為準(zhǔn)。需強(qiáng)調(diào)的是直腸栓劑僅用于解除急性糞便嵌塞，不建議用于常規(guī)預(yù)防和處理癌痛病人的便秘。④嚴(yán)重便秘可能出現(xiàn)糞便嵌塞，甚至繼發(fā)腸梗阻。護(hù)士應(yīng)能夠全面評估、準(zhǔn)確判斷和正確處理，出現(xiàn)糞便嵌塞或腸梗阻時禁止使用刺激性瀉劑。⑤鼓勵病人進(jìn)食粗纖維食物、多飲水、養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣及適量活動等。⑥為臥床病人提供隱秘的排便環(huán)境和合適的便器。

（3）惡心嘔吐多見于初次使用阿片類藥物的病人，通常用藥4～7天可自行緩解。護(hù)理應(yīng)注意：①對初次用藥的病人應(yīng)做好解釋，指導(dǎo)病人按時服用預(yù)防用藥。②全面評估引起病人發(fā)生惡心嘔吐的其他因素，包括是否存在化療相關(guān)的延遲性惡心嘔吐、是否正在口服抗腫瘤藥物、有無脫水、電解質(zhì)紊亂、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等問題，如有明確病因應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，配合醫(yī)生積極預(yù)防、糾正或治療。

（4）服用阿片類藥物期間，如病人出現(xiàn)尿潴留、肌陣攣、皮膚瘙癢等藥物不良反應(yīng)，及時給予護(hù)理指導(dǎo)，遵醫(yī)囑正確處理。

（5）過度鎮(zhèn)靜與呼吸抑制是阿片類藥物的不良反應(yīng)之一。初次使用阿片類藥物及明顯增加藥物劑量的病人，可表現(xiàn)出思睡、嗜睡，一般數(shù)日后自行消失。一些高危人群容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，包括經(jīng)靜脈給阿片類藥物、肝腎功能衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征、服用美沙酮、服用鎮(zhèn)靜劑、呼吸系統(tǒng)感染及肥胖病人。護(hù)理上應(yīng)密切監(jiān)測病人的鎮(zhèn)靜程度，連續(xù)評估并記錄；如鎮(zhèn)靜程度嚴(yán)重，及時通知醫(yī)生調(diào)整阿片類藥物劑量；在初次用藥或明顯增加藥物劑量后超過2～3天仍有明顯鎮(zhèn)靜表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生查找其他原因，是否同時使用其他鎮(zhèn)靜藥物、有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、高鈣血癥、脫水、感染、缺氧等。一旦出現(xiàn)阿片類藥物過量引起的呼吸抑制，護(hù)士應(yīng)能夠及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷、遵醫(yī)囑給予正確處理。判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：有阿片類藥物用藥史；病人對軀體刺激沒有反應(yīng)；呼吸次數(shù)小于8次/分；針尖樣瞳孔。解救方法包括增加疼痛刺激（如刺激角膜、用力拍打病人等）和使用納洛酮

（二）非藥物護(hù)理措施的應(yīng)用

在癌癥疼痛控制中，對癌癥疼痛病人，非藥物療法通常不能取代藥物治療。但恰當(dāng)應(yīng)用非藥物療法常?？梢云鸬捷^好的輔助鎮(zhèn)痛效果，包括按摩、冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移和分散注意力、冥想、催眠等。護(hù)士應(yīng)掌握一些常用的非藥物療法，包括其使用范圍及操作方法。同時教會病人和家屬，在病人居家期間，恰當(dāng)使用有助于緩解疼痛。

七、疼痛教育

（一）原則

1.疼痛教育應(yīng)貫穿在疼痛治療全程。

2.根據(jù)病人的語言習(xí)慣、文化程度及理解能力，選擇合適的教育形式，確保所傳遞的信息能夠被充分理解和接受。

3.根據(jù)病人在疼痛治療中的態(tài)度、行為及掌握的知識、評估其具體問題和需求，制訂個體化的疼痛教育計(jì)劃。

4.根據(jù)病人在疼痛治療的不同階段提供相應(yīng)的信息支持。如新發(fā)疼痛的病人，護(hù)士告知病人無需忍痛，并教會病人準(zhǔn)確匯報疼痛。在病人服用鎮(zhèn)痛藥階段，用藥指導(dǎo)和應(yīng)對藥物不良反應(yīng)則是疼痛教育的重點(diǎn)。

5.家屬在疼痛控制中發(fā)揮重要作用，護(hù)士在提供疼痛教育時，對象應(yīng)包括家屬。

6.疼痛教育應(yīng)遵循一定程序，即評估、計(jì)劃、實(shí)施及評價，保證教育措施達(dá)到預(yù)期效果。

（二）內(nèi)容

1.讓病人了解無需忍痛的觀念，告知病人疼痛緩解對生活、治療及康復(fù)的重要性，鼓勵病人表達(dá)疼痛感受。

2.選擇正確合適的疼痛評估工具，教會病人使用，以保證病人在全程疼痛控制中能夠準(zhǔn)確及時地向醫(yī)護(hù)人員匯報疼痛情況。

4.指導(dǎo)病人正確服藥，包括藥物的作用、服藥時間、注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)、預(yù)防措施及自我護(hù)理要點(diǎn)，必要時提供文字說明。

5.主動與病人討論其使用阿片類藥物的顧慮和擔(dān)憂，給予正確解釋，以消除顧慮，提高治療依從性，保證疼痛治療順利進(jìn)行。

6.提供出院后疼痛就醫(yī)信息：包括病人出院后的取藥方式及流程，保證出院后疼痛治療的連續(xù)性。

7.告知病人出院期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，包括：取藥或服藥過程中出現(xiàn)任何問題、新出現(xiàn)的疼痛、疼痛發(fā)生變化、現(xiàn)有藥物不能緩解疼痛、嚴(yán)重的惡心嘔吐、3天未排便、白天易睡很難喚醒、意識模糊等。

8.告知病人和家屬：阿片類藥物在家中需單獨(dú)放置、妥善保管、謹(jǐn)慎使用。

9.告知病人離世后，家屬應(yīng)將剩余的阿片類鎮(zhèn)痛藥物交回原醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按相關(guān)規(guī)定處理。

（三）形式

團(tuán)體教育覆蓋面廣，收效高，便于病人之間的交流和討論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或護(hù)理單元應(yīng)定期組織疼痛教育課堂，對疼痛病人和家屬存在的共性信息需求進(jìn)行講解，包括如何評估疼痛、常用鎮(zhèn)痛藥物服藥注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對、疼痛門診的信息、常見顧慮解析等。

個體化教育是臨床最常用也是最有效的疼痛教育的實(shí)踐方式。護(hù)士應(yīng)基于病人的具體問題和需求提供有針對性地教育和輔導(dǎo)，提高病人的治療依從性。

多種教育形式聯(lián)合應(yīng)用。講課、討論、咨詢等方法可面對面?zhèn)鬟f信息；文字、圖片、展板、書冊等簡明清晰，便于保存、學(xué)習(xí)和傳閱；現(xiàn)代視聽系統(tǒng)、多媒體、網(wǎng)絡(luò)教育可擴(kuò)大信息傳播的覆蓋面，且生動直觀。

疼痛病人出院時，護(hù)士應(yīng)提供疼痛教育指導(dǎo)手冊，內(nèi)容應(yīng)包括：病人出院后疼痛用藥指導(dǎo)、疼痛門診就診流程、疼痛加重及藥物不良反應(yīng)不能耐受情況下的緊急咨詢電話等。

八、疼痛隨訪

癌痛病人的全程管理中，出院后隨訪是重要組成部分。疼痛隨訪需注意以下方面：

1.疼痛病人出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人和家屬共同制訂隨訪計(jì)劃，提供疼痛咨詢電話，安排定期到門診隨訪，或由醫(yī)護(hù)人員通過電話、視頻、上門等方式提供主動隨訪。

2.如果疼痛病人出院后由疼痛門診統(tǒng)一隨訪，需要有從病區(qū)到疼痛門診的轉(zhuǎn)接流程，以保證病人信息及隨訪支持系統(tǒng)的連續(xù)性。

3.隨訪間隔根據(jù)病人的疼痛和用藥情況合理安排。對初次用藥和疼痛控制不穩(wěn)定的病人，應(yīng)于出院3天內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪。隨著疼痛緩解或平穩(wěn)，可適當(dāng)延長隨訪間隔，可每 1～2周進(jìn)行一次隨訪。

4.疼痛隨訪人員應(yīng)相對固定，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備癌癥疼痛管理經(jīng)驗(yàn)。

5.隨訪內(nèi)容主要包括病人當(dāng)前疼痛及緩解情況、服用鎮(zhèn)痛藥情況、藥物不良反應(yīng)。如果疼痛控制不良需進(jìn)行全面評估，以確定是否存在鎮(zhèn)痛不足、服藥時間和方法不正確、帶藥不足、藥物不良反應(yīng)不能耐受等問題，根據(jù)具體情況給予相應(yīng)指導(dǎo)或安排就診。

6.規(guī)范記錄隨訪內(nèi)容，記錄應(yīng)連續(xù)，每一次隨訪結(jié)束根據(jù)具體情況預(yù)定下一次隨訪時間，如終止隨訪應(yīng)寫明原因。隨訪記錄格式可參考癌癥疼痛記錄單（見表2）。

7.建議病人記錄疼痛日記，記錄居家期間的疼痛變化、服藥情況以及藥物不良反應(yīng)的程度，以便接受隨訪時向醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確的信息。

8.在門診隨訪中，醫(yī)護(hù)人員可使用藥物計(jì)數(shù)的方法評估病人的服藥依從性。對于出現(xiàn)藥物不恰當(dāng)使用或有濫用藥物高危因素的病人，可適當(dāng)減少處方量同時增加門診隨訪的頻次。

表2 癌癥疼痛隨訪記錄單