蔣楠楠 邱偉東 劉集鴻

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）主要是由EB病毒（EBV）感染引起的單核-吞噬系統(tǒng)的急性增生性疾病，多見于兒童和青少年［1］。IM主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、眼瞼水腫等，并可累及多個(gè)組織器官，其中心肌、肝臟損傷較為常見［2］。EB病毒感染臨床癥狀多樣，輕重不一，易發(fā)生漏診、誤診［3］。因此，IM的早期診斷及治療至關(guān)重要，本文探討外周血異型淋巴細(xì)胞和EBV DNA定量檢測在傳染性單核細(xì)胞增多癥早期診斷中的意義，并評估異型淋巴比例及EBV DNA定量結(jié)果預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2017年9月本院確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥的門診及住院患兒91例，其中男59例，女32例；年齡9個(gè)月～14歲，平均4.2歲。IM診斷標(biāo)準(zhǔn)：脾臟腫大，肝臟腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，扁桃體炎及咽炎，發(fā)熱等5項(xiàng)中至少有3項(xiàng)陽性；血清檢查顯示疾病急性期抗EB病毒核抗原抗體（EBNA）陰性，此外EB病毒早期抗原（EA）抗體一過性升高、發(fā)病初期EB病毒殼膜抗原（VCA）免疫球蛋白 M（IgM）抗體陽性、雙份血清 VCA免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度升高＞4倍等3項(xiàng)中滿足任意1項(xiàng)；血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5.0×109/L或淋巴細(xì)胞比值＞50%，血涂片異型淋巴細(xì)胞比值＞10% 或異型淋巴細(xì)胞總數(shù)＞1.0×109/L［4］。同時(shí)選取100名兒童健康體檢中心體檢者為正常對照組。將IM患者按≤15%及＞15%分為低值組（54例）及高值組（37例）；在91例IM患者中，進(jìn)行EBV DNA定量檢測的45例患者按≤1×105和＞1×105分為低值組（15例）及高值組（30例）

1.2 方法 分別抽取健康對照組及觀察組患兒的空腹血，行肝功能、心肌酶四項(xiàng)（AST、CKMB、LDH、HBD）、WBC計(jì)數(shù)、LY%，觀察組進(jìn)行異型淋巴細(xì)胞檢查及EBV病毒DNA定量檢測。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和心肌酶四項(xiàng)檢測采用速率法在全自動生化分析儀直接測定；白細(xì)胞、LY%采用全自動全血細(xì)胞分析儀檢測；EB病毒DNA定量檢測采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測。觀察組每例標(biāo)本均采用手工推片法制備1～2張合格的血涂片，并進(jìn)瑞吉士染色，由2名有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)工作人員在油鏡下分別計(jì)數(shù) 100個(gè)白細(xì)胞中異型淋巴細(xì)胞比例，取平均值。

1.3 儀器及試劑 貝克曼庫爾特公司DxC800生化分析系統(tǒng)及由四川邁克生物科技股份有限公司提供的ALT、AST、CKMB、HBD、LDH檢測試劑；西斯美康XN2000血細(xì)胞分析儀及由山東蘭橋醫(yī)學(xué)科技有限公司提供的血細(xì)胞分析試劑；EB DNA定量檢測則將標(biāo)本送往廣州金域檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢測，外周血涂片異型淋巴細(xì)胞檢測使用珠海貝索BASO公司生產(chǎn)的瑞氏-姬姆薩染液進(jìn)行染色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。異型淋巴細(xì)胞與EBV DNA定量檢測的陽性率比較采用χ2檢驗(yàn)；ALT、AST 、LY%組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，HBD、LDH、CKMB、WBC計(jì)數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異型淋巴細(xì)胞陽性率和EBV DNA定量檢測陽性率的關(guān)系 外周血涂片異型淋巴細(xì)胞及EBV DNA定量檢測對于IM診斷陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 外周血異型淋巴細(xì)胞和EBV DNA定量檢測陽性率比較

2.2 兩組各檢查指標(biāo)的關(guān)系 見表2。

2.3 異型淋巴細(xì)胞比例高/低值組檢測指標(biāo)比較 見表3。

2.4 EB病毒DNA定量高/低值組檢測指標(biāo)比較 見表4。

表2 兩組各檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組各檢查指標(biāo)比較（±s）

組別 n WBC（×109/L） CKM（U/L） LDH（U/L） HBD（U/L） LY%［M（Q1，Q3）］ ALT［U/L，M（Q1，Q3）］ AST［U/L，M（Q1，Q3）］觀察組 91 15.78±6.36 34±17 483±132 423±119 64（57，69） 61（37，140） 61（41，120）對照組 100 7.91±1.79 14±6 175±35 141±39 47（40，55） 18（14，22） 16（11，25）P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 異型淋巴細(xì)胞比例高、低值組檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 異型淋巴細(xì)胞比例高、低值組檢測指標(biāo)比較（±s）

組別 n WBC（×109/L） CKM（U/L） LDH（U/L） HBD（U/L） LY%［M（Q1，Q3）］ ALT［U/L，M（Q1，Q3）］ AST［U/L，M（Q1，Q3）］低值組 54 14.59±5.59 35±17 463±122 414±114 60（52，67） 53（32，90） 53（40，96）高值組 37 18.01±6.80 34±17 520±144 446±130 67（60，71） 82（41，160） 79（43，130）P值 0.01 0.72 0.06 0.22 0.00 0.16 0.13

表4 EB病毒DNA定量高/低值組檢測指標(biāo)比較（±s）

表4 EB病毒DNA定量高/低值組檢測指標(biāo)比較（±s）

組別 n WBC（×109/L） CKM（U/L） LDH（U/L） HBD（U/L） LY%［M（Q1，Q3）］ ALT［U/L，M（Q1，Q3）］ AST［U/L，M（Q1，Q3）］低值組 15 15.08±10.64 33±15 451±131 402±95 62（57，72） 65（46，80） 50（33，80）高值組 30 16.20±4.56 34±17 468±116 421±96 64（57，68） 58（32，179） 60（41，131）P值 0.71 0.90 0.66 0.52 0.99 0.91 0.27

3 討論

EBV在全球有較高的感染率，有研究顯示90%的人群均感染過EBV［5］。IM是EBV感染導(dǎo)致的急性傳染病，是一種良性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大為典型臨床三聯(lián)征［6］，異型淋巴細(xì)胞增多是診斷IM的重要依據(jù)［7］。異型淋巴細(xì)胞的形成多是因病毒和B淋巴細(xì)胞受體結(jié)合后，在不斷增殖與復(fù)制的過程中被體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞所識別，從而有效激活抑制性T細(xì)胞的增殖和自身轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞毒性效應(yīng)的產(chǎn)生［8］。在循環(huán)血液中，受刺激后異常增殖的T淋巴細(xì)胞發(fā)生形態(tài)變異，與正常形態(tài)的T細(xì)胞有明顯差別，兩者均因病毒或過敏原等刺激增生亢進(jìn)形成［9］。

在我國，IM多發(fā)生于兒童及青少年，由于個(gè)體免疫情況不同，相應(yīng)機(jī)體的防御反應(yīng)大不相同［10］。IM的臨床表現(xiàn)多種多樣，大多數(shù)患者無癥狀或無典型感染癥狀，較多僅表現(xiàn)為發(fā)熱、上呼吸道感染、扁桃體炎等輕微臨床癥狀，由于IM患者的臨床癥狀及體征的不典型性及多樣化，常給臨床診斷與治療帶來一定的困難［11］。尋求IM的早期診斷方法具有重要的臨床意義。

本資料顯示，IM患者的外周血異型淋巴細(xì)胞細(xì)胞檢測與EBV DNA定量檢測結(jié)果比較，二者陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EBV DNA定量檢測為IM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，簡便、準(zhǔn)確，是EB 病毒感染活動指標(biāo)直接客觀的反映，但其具有檢查費(fèi)昂貴，檢查時(shí)間長，不利于在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣的缺點(diǎn)；外周血涂片異型淋巴細(xì)胞細(xì)胞檢測能快速篩選與IM相關(guān)的臨床疑似病例，經(jīng)濟(jì)方便，尤其是在基層醫(yī)院值得重視和推廣。

現(xiàn)有研究證實(shí)，IM在發(fā)生發(fā)展過程中可累及多個(gè)系統(tǒng)器官，其中心肌和肝臟損傷尤其常見。本資料，對照組與觀察組患者肝功能指標(biāo)，心肌酶指標(biāo)，WBC計(jì)數(shù)、LY%等指標(biāo)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明IM患者的肝功能指標(biāo)，心肌酶指標(biāo)，WBC計(jì)數(shù)、LY%等相關(guān)指標(biāo)會出現(xiàn)異常改變，這些指標(biāo)的變化有利于對IM進(jìn)行早期診斷。

本資料結(jié)果表明，異型淋巴細(xì)胞比例檢測僅與WBC、LY%具有相關(guān)性，這一點(diǎn)與IM的血象變化一致。IM患者在發(fā)熱初期時(shí)較難檢測到異型淋巴細(xì)胞升高，3～7d后患者白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例會明顯升高，此時(shí)患者異型淋巴細(xì)胞比例也會明顯升高［12］。而EBV DNA定量檢測與所有指標(biāo)均無相關(guān)性。因此，異型淋巴細(xì)胞比例及EBV DNA定量結(jié)果均不能作為IM患者的病情評估指標(biāo)。這一結(jié)論與吳雪梅的研究結(jié)論相反［13］。傳單由EB病毒感染引起，臨床癥狀的輕重與患者自身免疫力密切相關(guān)，本資料結(jié)果可能原因?yàn)閭€(gè)體免疫力差異而導(dǎo)致EBV-DNA拷貝數(shù)的增加并未引起相關(guān)指標(biāo)的明顯升高。

臨床上應(yīng)重視血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，注重臨床癥狀與檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的結(jié)合，以提高IM早期診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，減少誤診、漏診。