樓曉倩

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，致死率和致殘率較高。腦梗死急性期的治療直接影響預(yù)后，因此尋找有效的治療方法特別重要。早期靜脈溶栓治療可能是治療急性腦梗死最有效的方法［1］，其可以使血管獲得早期灌注，使局部腦缺血造成的神經(jīng)缺損癥狀和體征得到緩解。2017年世界卒中日宣教靜脈溶栓能提高缺血性腦卒中患者30%良好預(yù)后幾率［2］。然而早期靜脈溶栓治療比例仍然較低，目前我國僅2.4%［3］。本文回顧性分析靜脈溶栓評(píng)估后未實(shí)施溶栓治療的原因，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2017年10月本院急診就診及院內(nèi)發(fā)生6h內(nèi)的急性腦梗死患者336例，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)，靜脈溶栓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)，其中男205例，女131例；年齡35～96歲。

1.2 方法 記錄所有患者一般資料、NIHSS評(píng)分、頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、生化、血凝功能、患者及家屬是否知情同意等結(jié)果。3h內(nèi)rt-PA適應(yīng)證：（1）有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。（2）癥狀出現(xiàn)＜3h。（3）年齡≥18歲。（4）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：（1）近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史。（2）可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。（3）近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。（4）既往有顱內(nèi)出血。（5）顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤。（6）近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。（7）血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg。（8）活動(dòng)性內(nèi)出血。（9）急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或其他情況。（10）48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。（11）已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s。（12）目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如AP.I.r，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）。（13）血糖 ＜2.7mmol/L。（14）CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球）。相對(duì)禁忌證：（1）輕型卒中或癥狀快速改善的卒中。（2）妊娠。（3）癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀。（4）近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷。（5）近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。（6）近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史。3～4.5h內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓的適應(yīng)證：（1）缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。（2）癥狀持續(xù)3～4.5h。（3）年齡≥18歲。（4）患者或家屬簽署知情同意書。相對(duì)禁忌證在前基礎(chǔ)上補(bǔ)充：（1）年齡＞80歲。（2）嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25分）。（3）口服抗凝藥（不考慮INR水平）。（4）有糖尿病和缺血性卒中病史。6h內(nèi)尿激酶溶栓適應(yīng)證：（1）有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀（2）癥狀出現(xiàn)＜6h。（3）年齡18～80歲。（4）意識(shí)清楚或嗜睡。（5）腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變。（6）患者或家屬簽署知情同意書。按照指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈溶栓治療評(píng)估，然后對(duì)未實(shí)行溶栓治療患者臨床資料進(jìn)行原因分析。

2 結(jié)果

6h內(nèi)靜脈溶栓治療評(píng)估336例，其中實(shí)施靜脈溶栓治療59例（17.6%），平均起病至靜脈溶栓時(shí)間（4.00±0.53）h。未行溶栓治療277例（82.44%），未溶栓原因主要有神經(jīng)功能缺損癥狀輕微或快速好轉(zhuǎn)173例（62.45%），患者家屬拒絕39例（14.07%），起病時(shí)間不確切（如醒后卒中）22例（7.94%）等，見表1。

表1 急性腦梗死患者未溶栓治療原因（n=277）

3 討論

缺血性腦卒中超早期溶栓治療的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明腦組織持續(xù)缺血達(dá)6h，缺血半暗帶即開始消失和顯示不清，腦組織損傷將不可逆。本資料顯示，336例患者均在時(shí)間窗內(nèi)，溶栓率卻有17.6%，因此有必要分析其主要原因以期提出改進(jìn)措施。

本資料顯示，因神經(jīng)功能障礙癥狀輕微或快速好轉(zhuǎn)的占未溶栓比例62.35%，為最主要原因。盡管在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)中輕型卒中是溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)或禁忌證之一，約30%～60%溶栓窗內(nèi)入院的急性腦梗死因癥狀較輕而未進(jìn)行溶栓［5］。但國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，輕型卒中的患者雖然癥狀輕微，但25%～35%的患者在出院時(shí)或發(fā)病90d后有不同程度的殘疾。近20年，主要的大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)入組的急性腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度有逐漸下降趨勢，這些趨勢均表明輕型卒中的溶栓治療逐漸被醫(yī)師所接受。盡管2015年后作者已經(jīng)采取新的指南標(biāo)準(zhǔn)，輕型卒中不再列為禁忌證，但仍有較高比例患者選擇不溶栓，原因分析可能是：（1）家屬由于對(duì)溶栓治療的不理解，害怕承擔(dān)出血及嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)眼前的輕型癥狀或快速好轉(zhuǎn)癥狀滿足，無法客觀性看到疾病進(jìn)展后患者狀態(tài)。（2）醫(yī)師在有限條件及時(shí)間內(nèi)無法對(duì)此類患者進(jìn)行進(jìn)一步磁共振或血管的評(píng)估，無法估計(jì)及預(yù)料進(jìn)展性卒中的發(fā)生幾率。（3）家屬對(duì)經(jīng)濟(jì)問題、用藥效果問題等諸多考慮。（4）對(duì)高齡或有基礎(chǔ)疾病患者家屬寧可采取保守治療。

起病時(shí)間不確切占本組資料未溶栓比例的7.94%。其中約25%～30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來后才發(fā)現(xiàn)，又稱醒后卒中，由于具體發(fā)病時(shí)間不確切，目前大多數(shù)依據(jù)睡前時(shí)間為發(fā)病時(shí)間，使部分患者喪失溶栓機(jī)會(huì)。然而國外有研究表明，選擇特定臨床特點(diǎn)和影像學(xué)的醒后卒中患者溶栓治療，依然是獲益的［6］。

嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（NIHSS評(píng)分＞25分）占本組資料不溶栓原因5.77%，多數(shù)患者有意識(shí)障礙、肢體嚴(yán)重癱瘓、凝視、癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，常見于房顫致心源性腦栓塞患者，此類患者靜脈溶栓效果較差，根據(jù)時(shí)間就是大腦的理論，是否直接取栓還是先溶栓再取栓，仍是目前需要進(jìn)一步研究的問題。但多項(xiàng)研究表明心源性栓塞的患者早期靜脈溶栓治療仍有助于改善患者預(yù)后［7］。

分析上述原因可以改進(jìn)的措施：（1）院內(nèi)開展磁共振灌注成像，對(duì)于神經(jīng)功能癥狀輕微或快速好轉(zhuǎn)的患者甚至醒后卒中患者，若彌散加強(qiáng)成像（DWI）和灌注成像（PWI）的嚴(yán)重不匹配，即核心梗死區(qū)與可挽救腦組織相差大，即使是目前癥狀輕微或快速好轉(zhuǎn)的患者可考慮溶栓治療。（2）加強(qiáng)對(duì)大血管的評(píng)估，也有助于發(fā)現(xiàn)輕型卒中進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)師向家屬更好的解釋不溶栓可能發(fā)生的后果。（3）醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者及家屬說明溶栓治療的重要性及迫切性，增強(qiáng)醫(yī)患雙方的信任，盡量避免因過多的考慮與糾結(jié)錯(cuò)失溶栓時(shí)間。（4）對(duì)于嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，考慮心源性腦栓塞或大動(dòng)脈梗死患者，可在談話靜脈溶栓同時(shí)給予取栓的決策建議，爭取不延誤時(shí)間。